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Caso 400

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Paciente do sexo feminino, 58 anos, comparece ao Serviço de Urgência com relato de febre há 2 dias, associada à disúria e dor toracolombar esquerda. Relata pielonefrite recorrente nos últimos 4 anos. Diagnóstico e tratamento cirúrgico de tumor carcinoide do cólon há 15 anos, com acompanhamento oncológico irregular. Exame de urina rotina apresenta parâmetros sugestivos de infecção do trato urinário (ITU). Solicitada tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve.

De acordo com o exposto e as imagens complementares, qual condição a seguir melhor explica a evolução clínica desta paciente?

a) Hidroureteronefrose esquerda secundária à linfadenopatia ilíaca

25%

b) Pielonefrite xantogranulomatosa esquerda

25%

c) Hidroureteronefrose esquerda secundária à fibrose retroperitoneal idiopática

25%

d) Hidroureteronefrose esquerda secundária à obstrução calculosa do ureter

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, reconstrução coronal, sem meio de contraste intravenoso. Massa lobulada com densidade de partes moles na região da cadeia ilíaca comum esquerda (seta branca), que condiciona compressão do ureter ipsolateral, com dilatação e tortuosidade ureteral a montante (pontilhado vermelho). Rim direito (seta amarela) de morfologia usual, sem alterações em seu sistema coletor.

Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdome, corte axial, nível de L2, após administração intravenosa de meio de contraste (fase arterial). Hidronefrose esquerda (tracejado vermelho), notando-se acentuada dilatação do sistema coletor (asterisco) e importante adelgaçamento do parênquima renal. O rim direito apresenta dimensões usuais (tracejado amarelo) e concentra o meio de contraste de forma satisfatória.

Imagem 3: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, reconstrução coronal, após administração intravenosa de meio de contraste (fase arterial). Massa lobulada na região da cadeia ilíaca comum esquerda (seta branca), demonstrando realce pelo agente de contraste e condicionando acentuada hidroureteronefrose a montante. Massa menor semelhante na região da cadeia ilíaca comum direita (seta azul). O parênquima renal esquerdo apresenta-se significativamente afilado (cabeças de seta vermelhas) – comparar com o parênquima renal direito, com espessura normal (cabeças de seta amarelas).

Imagem 4: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, reconstrução coronal, após administração intravenosa de meio de contraste (fase excretora). Massa pélvica (seta branca) comprimindo o ureter esquerdo, que se mostra dilatado e tortuoso (pontilhado vermelho). Houve atraso na concentração e excreção do meio de contraste pelo rim esquerdo. Presença de meio de contraste na bexiga, proveniente do rim direito.

Diagnóstico

            A hidroureteronefrose refere-se à dilatação dos cálices, pelve renal e do ureter secundária ao acúmulo de urina, geralmente consequente à obstrução do trato urinário. Seu espectro clínico varia de infecções urinárias recorrentes até doença renal crônica. O diagnóstico é feito com exames de imagem,consistindo na visualização de dilatação do sistema coletor urinário. A linfadenopatia ilíaca - identificada na TC contrastada (Imagem 3) - é uma causa potencial de obstrução ureteral, podendo ser consequência de metástases de tumores colorretais e pélvicos.

            A fibrose retroperitoneal idiopática, rara doença fibroinflamatória, cursa com a formação de amplo processo fibrótico retroperitoneal, podendo gerar constrição e obstrução ureteral. À TC, apresenta-se como material homogêneo, com densidade de partes moles, envolvendo principalmente a aorta abdominal e os vasos ilíacos comuns (Figura 1).

            Pielonefrite xantogranulomatosa, um tipo de pielonefrite crônica, histologicamente marcada pela alta quantidade de macrófagos xantomizados, manifesta-se por febre, dor lombar e bacteriúria persistente. Na grande maioria dos casos evidencia-se litíase na pelve renal e dilatação calicial à TC (Figura 2).   

            Cálculo ureteral, causa comum de obstrução urinária alta, tipicamente manifesta-se como aguda e severa cólica em flanco, sendo a ITU e comprometimento da função renal repercussões possíveis. A TC sem meio de contraste, revela foco geométrico de alta densidade no trajeto do ureter. Dependendo da sua radiopacidade e de suas dimensões, o cálculo pode ser visualizado na radiografia simples do abdome.

Figura 1: Tomografia computadorizada do abdome, corte axial, após administração de meio de contraste intravenoso (fase arterial), evidenciando aorta abdominal envolvida por material com densidade de partes moles (seta branca), correspondendo à fibrose retroperitoneal. Fonte: Vaglio A, Maritati F. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):1880–9.  

Figura 2: Tomografia computadorizada do abdome e pelve de mulher de 70 anos, reconstrução coronal, após administração intravenosa de meio de contraste (fase nefrográfica). Rim esquerdo com dimensões difusamente aumentadas, apresentando dilatação calicinal (setas pretas) e formação radiopaca com densidade homogênea amoldando ao sistema coletor, compatível com cálculo coraliforme. O parênquima renal esquerdo mostra-se afilado. A análise patológica do rim esquerdo confirmou o diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa. Adaptado de: Prof. Frank Gaillard, Radiopedia.org, rID: 16883.  

Discussão do caso

            Define-se hidroureteronefrose como a dilatação dos cálices e da pelve renais associada à dilatação do ureter ipsilateral, cuja principal causa é a obstrução do trato urinário (OTU), designação para qualquer obstáculo ao fluxo urinário. Contudo, tanto a hidroureteronefrose pode ocorrer na ausência de OTU, inclusive em cenários não patológicos (p.ex.: gestação), como a OTU pode cursar sem dilatação do trato urinário.

            A epidemiologia da hidronefrose (dilatação da pelve e cálices renais) associa-se à incidência de suas causas em cada faixa etária (Tabela 1); necrópsias estadunidenses indicam prevalência geral de 3%. Destaque às massas retroperitoneais, como as linfadenopatias (linfomas, metástases e processos infecciosos) que, embora raras, têm potencial para comprimir o ureter e progressivamente gerar OTU, como no caso apresentado.

 

Faixa etária

     

        0 - 10 anos

     

          20 - 60 anos

         

        > 60 anos

  

Principais

   causas

Válvula de uretra posterior, ureterocele, obstrução congênita da JUP, refluxo vesicoureteral

Massas pélvicas (tumores ovarianos e uterinos), gravidez, nefrolitíase, coágulos intraluminais, causas iatrogênicas

Doenças prostáticas (câncer e HBP), tumores uroteliais, nefrolitíase, linfadenopatia retroperitoneal

 

Predileção

    

         Homens

     

          Mulheres     

       (ligeiramente)

    

         Homens

Tabela 1: Principais causas de hidronefrose e predileção entre homens e mulheres, de acordo com a faixa etária.HBP: hiperplasia benigna prostática; JUP: junção ureteropélvica.

            A nefropatia obstrutiva, conjunto de lesões renais consequentes à OTU, repercute na função renal de acordo com a natureza da obstrução. Obstruções urinárias podem alterar a hemodinâmica renal e, em virtude do aumento pressórico crônico no sistema coletor, que gera atrofia e fibrose túbulo-intersticial, e da concomitância de pielonefrites (frequentes em função da estase urinária), têm potencial de grande dano renal.

            As apresentações da hidroureteronefrose são diversas, incluindo: dor lombar/abdominal, mais especificamente nas obstruções intrínsecas agudas (p.ex.: cálculo ureteral); massa abdominal; pielonefrite de curso agudo e/ou crônica; hipertensão arterial sistêmica, quando bilaterais; e insuficiência renal em casos graves.

            O diagnóstico de OTU e/ou hidroureteronefrose é confirmado por meio de exames de imagem, sendo a ultrassonografia a primeira opção pois apresenta boa sensibilidade, é segura e amplamente disponível, embora possua menor acurácia para obstruções ureterais de terço distal.  A urotomografia possui maior especificidade na identificação da obstrução, além de avaliar a capacidade de excreção renal de contraste e a anatomia das vias urinárias. Deve-se avaliar a função renal antes da administração de meio de contraste, que não é utilizado na suspeita de urolitíase. A cintilografia renal pode ser realizada para avaliação da função renal e avaliação da perviedade das vias urinárias, inclusive em pacientes da faixa etária pediátrica (Figura 3 e Caso 306).

            A terapia visa identificar e eliminar o agente obstrutivo, principalmente na OTU bilateral ou associada à ITU. Obstrução urinária superior pode ser abordada através de nefrostomia percutânea e stent ureteral, por exemplo, enquanto cateterismo vesical e cistostomia suprapúbica são possibilidades para obstrução inferior.

Figura 3: Cintilografia renal dinâmica com mercaptoacetiltriglicina-99mTc (99mTc-MAG3), radiofármaco de secreção tubular. Ressalta-se que são analisadas imagens de projeção posterior. Na parte superior, observam-se imagens de fluxo dinâmicas geradas nos respectivos tempos após a administração do 99mTc-MAG3. O gráfico inferior representa a captação do radiofármaco em cada rim ao longo do tempo, permitindo uma análise comparativa entre eles. A: Exame normal. B: Exame evidenciando obstrução do trato urinário superior esquerdo; nota-se acúmulo inicial do radiofármaco bilateral, mas apenas o rim direito elimina adequadamente, permanecendo retenção importante no rim esquerdo, sem resposta à injeção de diurético. Adaptado de: Bennett P, Oza UD. Diagnostic imaging. Nuclear medicine. 2nd edition. Elsevier; 2016.   

Aspectos relevantes

- A hidroureteronefrose é a dilatação do sistema pielocalicial e do ureter, sendo a obstrução do trato urinário sua principal causa;

- As causas mais comuns de obstrução do trato urinário em crianças, adultos e idosos são estenose da junção ureteropélvica, nefrolitíase e massas pélvicas, e doenças prostáticas, respectivamente;

- As potenciais repercussões clínicas incluem dor e massa abdominais, pielonefrite e insuficiência renal;

- O diagnóstico de hidroureteronefrose é obtido com exames de imagem, sendo a ultrassonografia útil para avaliação inicial e a urotomografia para elucidação diagnóstica.

- O objetivo primordial do tratamento é aliviar a pressão no sistema coletor urinário na tentativa de restaurar a função renal e evitar danos crônicos irreversíveis.

Referências

- Harris KPG, Hughes J. Urinary Tract Obstruction. Compr Clin Nephrol. 2010;73(12):702–15.

- Vaglio A, Maritati F. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):1880–9.

- Darrad M, Gupta A, Rukin N. Hydronephrosis. In: Aboumarzouk OM, editor. Blandy’s urology. 3rd edition. Wiley Blackwell; 2019. p. 165–88.

- Kirstan MK. Pathophysiology of Urinary Tract Obstruction. In: Wien AJ, editor. Campbell-Walsh urology. 11th edition. Elsevier; 2016. p. 1089–103.

- Zeidel ML, O’Neill WC. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020. Acessado em 01 de maio de 2020.

Responsável

Bruno Jordão Chaves, acadêmico do 11º período de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

E-mail: bruno.jordao07[arroba]gmail.com

Orientadores

Daniel Xavier Lima, mestre e doutor em Cirurgia, professor associado da Faculdade de Medicina da UFMG, coordenador do Serviço de Urologia do Biocor Instituto, Belo Horizonte, Minas Gerais.

E-mail: contato[arroba]danielxavierlima.com.br

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista e professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Prof. José Nelson Mendes Vieira, Gabriella Shiomatsu, Flávio Augusto Paes, Raphael Dias, André Luís Drumond, Rafaela de Souza Furtado, Luísa Bernardino.

Questão de prova

(Hospital da Cruz Vermelha - PR – Urologia – 2014) Trata-se de doença crônica, frequentemente cursando com destruição do parênquima renal. É mais comum em mulheres de meia-idade. Febre, mal estar geral e massa renal palpável podem estar presentes. Granulomas, abscessos e Foam Cells (macrófagos carregados de lípides) são encontrados no parênquima renal. A descrição acima caracteriza qual das doenças abaixo:

a) pielonefrite complicada por cálculos

25%

b) neoplasia renal de células claras

25%

c) infarto renal por estenose da artéria renal

25%

d) pielonefrite xantogranulomatosa

25%

e) hidronefrose grau IV decorrente de processo obstrutivo ureteral

25%
   

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