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Caso 40

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Paciente de 13 anos, sexo masculino, procurou o PA apresentando febre, tosse e emagrecimento há 3 semanas. Há 15 dias recebeu diagnóstico de pneumonia, sendo tratado com antimicrobianos para agentes típicos e atípicos, sem melhora clínico-radiológica até o momento. Foi feita baciloscopia em escarro, com resultado negativo, e a radiografia a seguir.

Com base nos dados clínicos e na imagem, qual dentre as hipóteses diagnósticas abaixo é a mais provável?

a) Abscesso pulmonar

25%

b) Pneumonia adquirida na comunidade

25%

c) Tuberculose pulmonar

25%

d) Paracoccidioidomicose

25%
   

Análise da Imagem

Radiografia do tórax na incidência póstero anterior e perfil esquerdo em ortostatismo, evidenciando opacidades irregulares de limites imprecisos, localizadas nos lobos superiores de ambos os pulmões, notadamente à esquerda, associadas a discreto espessamento peribrônquico. Observa-se também cavitação de paredes finas e contornos internos regulares, com cerca de 2 cm de diâmetro, localizada no segmento posterior do lobo superior direito.

Diagnóstico

O quadro clínico insidioso, com febre, tosse e emagrecimento, o tratamento sem melhora da pneumonia e a evidência radiológica tornam a Tuberculose pulmonar o diagnóstico mais provável. A baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico, sendo necessário cultura mediante esse resultado.

Pneumonia adquirida na comunidade pode ter etiologia viral ou bacteriana (bactérias típicas ou atípicas). Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que foi hospitalizado a menos de 48 horas antes dos sintomas, que podem incluir tosse, expectoração, dispneia e febre. Entre as causas de falha no tratamento estão a não cobertura de germes atípicos, imunossupressão, pneumonia viral ou tuberculose.

Abscesso pulmonar decorre de infecção bacteriana insidiosa e se apresenta como uma cavidade com pus e fragmentos necróticos no parênquima pulmonar. Na radiografia é visualizada cavidade com nível hidroaéreo circundado ou não por infiltrado. Envolvimento de segmentos dependentes do pulmão, predisposição à aspiração e doença periodontal são fortes indícios da presença de abscesso.

Paracoccidioidomicose é uma doença fúngica que pode apresentar lesões pulmonares, cutâneas, de mucosas ou uma forma disseminada. Predomina em pacientes imunocompetentes, do sexo masculino, com idade entre 30 e 60 anos. Se diferencia da tuberculose pela usual localização dos infiltrados em campos pulmonares médios e inferiores em vez dos ápices.

Discussão do Caso

Estimativas apontam que cerca de 1/3 da população mundial esteja infectada com o bacilo da Tuberculose (TB). O gênero masculino e a faixa etária 45-59 anos apresentam maior incidência. Os grupos de risco são comunidades com alta prevalência de tuberculose, contatos de TB pulmonar, portadores de HIV ou outras condições de imunodepressão, moradores de abrigos ou asilos, prisioneiros e profissionais da área de saúde.

É uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, conhecido por bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), e tanto em adultos quanto em crianças predomina a forma pulmonar. Os principais sintomas são febre, sudorese noturna, tosse com expectoração, por vezes com raias de sangue, astenia e hiporexia. Em crianças, a TB pulmonar não tem apresentação clínica típica, podendo ser assintomática ou como uma gripe ou pneumonia de evolução arrastada, com tosse persistente, chieira, perda de peso e febre vespertina baixa.

A OMS sugere que a abordagem dos casos sintomáticos respiratórios, ou seja, presença de tosse, seja sistematizada e inclua a investigação de outras doenças das vias aéreas, como infecção respiratória aguda, asma e DPOC. Essa estratégia é conhecida como PAL (Practical Approach to Lung Health).

Os primeiros exames a serem solicitados são a pesquisa de BAAR no escarro (baciloscopia) e a radiografia de tórax. Há indicação para realizar cultura se há suspeita clínica de TB pulmonar e pesquisa negativa de BAAR, suspeita de TB pulmonar em radiografia de tórax, casos de retratamento, pacientes HIV positivos, populações mais susceptíveis, casos suspeitos de resistência e suspeita de TB extrapulmonar. A Tomografia Computadorizada é indicada em casos com quadro sintomático respiratório e com BAAR negativo no escarro, em dificuldade de colher material para exames micobacteriológicos ou quando a radiografia é insuficiente para o diagnóstico. A prova tuberculínica, realizada com derivado de proteína purificada (PPD), é um método auxiliar no diagnóstico e quando reatora isoladamente indica apenas contato com o bacilo, sendo insuficiente para o diagnóstico da doença. É uma intradermorreação e se o resultado for entre 0 e 4 mm não há infecção pelo M. tuberculosis ou há uma hipersensibilidade reduzida. Se for entre 5 e 9 mm, é reator fraco e o indivíduo foi vacinado com BCG ou está infectado pelo bacilo ou outras micobactérias. Se o resultado for maior que 10 mm é reator forte e há infecção, com manifestação da doença ou não, ou foi vacinado nos últimos 2 anos.

Aspectos relevantes

- Cerca de 1/3 da população mundial está infectada com o bacilo da tuberculose. 
- O gênero masculino e o grupo etário 45-59 anos apresentam as maiores taxas de incidência. 
- Grupos de risco são: comunidades com alta prevalência de TB, contatos de TB pulmonar, portadores de HIV ou outras condições de imunodepressão, moradores de abrigos ou asilos, prisioneiros e profissionais da área de saúde.
- Tanto em adultos quanto em crianças predomina a forma pulmonar. 
- Os principais sintomas são febre, sudorese noturna, tosse com expectoração, por vezes com raias de sangue, astenia e hiporexia.
- Em crianças, a tuberculose pulmonar não tem apresentação clínica típica.
- Adotar estratégia PAL na abordagem de casos sintomáticos respiratórios. 
- Os primeiros exames a serem solicitados são a pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax. 
- A prova tuberculínica é um método auxiliar no diagnóstico, sendo o seu uso isolado insuficiente para o diagnóstico da doença.

Referencias

- III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – J. Bras. Pneumol.2009;35(10):1018-1048
- LEÃO, Ênnio. Pediatria ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2005
- CECIL, Russell L; GOLDMAN, Lee.; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina. 23.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009 

- UpToDate - Clinical manifestations and diagnosis of chronic paracoccidioidomycosis

Responsável

Fabiana Resende, acadêmica do 7º período de Medicina - UFMG. 
E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Cássio Ibiapina - Prof do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Dra. Fabiana Paiva Martins - Professora Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar da Fac. de Medicina da UFMG, Médica Radiologista do HC – UFMG

Revisores

Rafael Tavares e Marianna Amaral

Commentics

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