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Caso 04

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Paciente de 69 anos, sexo feminino, melena há 30 dias com descompensação hemodinâmica e necessidade de transfusão de 8 bolsas de concentrado de hemácias. Previamente submetida à endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia, sem conclusão diagnóstica. Solicitada endoscopia completa do intestino delgado por videocápsula.

Considerando as dificuldades diagnósticas da hemorragia do intestino médio (não visualizada à EDA e colonoscopia), qual dos métodos abaixo é o MENOS indicado para o esclarecimento do sangramento proveniente do intestino delgado?

a) Enteroscopia.

25%

b) Trânsito intestinal.

25%

c) Cintilografia com hemácias marcadas (99mTc-hemácias).

25%

d) Angiografia.

25%
   

Discussão do caso

Trânsito intestinal: Os exames radiológicos contrastados em geral, como o trânsito intestinal, por exemplo, têm um rendimento diagnóstico baixo, variando de 0 a 20%. Apesar de serem mais disponíveis que as demais técnicas, são inadequados para o exame da mucosa do TGI, não diagnosticando as angioectasias e as pequenas lesões de mucosa.

Enteroscopia: É a avaliação endoscópica do duodeno, jenuno e íleo. São algumas formas de enteroscopia: sonda (non-push),push-enteroscopia, cápsula e enteroscopia com balões (duplo balão ou balão único). Mais recentemente, a enteroscopia espiral tornou-se disponível. De uma forma geral, envolve passagem de um colonoscópio adulto ou pediátrico ou de um enteroscópio mais longo que os aparelhos convencionais, podendo ser introduzidos pela via anterógrada (oral) ou retrógrada (anal).

Cintilografia: A pesquisa de hemorragia digestiva ativa utilizando hemácias marcadas (99mTc-hemácias) é um método indicado para os casos não diagnosticados pelos métodos convencionais (EDA ou colonoscopia). Apresenta elevada sensibilidade e detecta taxas de sangramento tão baixas quanto 0,5 ml/min enquanto a angiografia requer taxas de pelo menos 1,0 ml/min. É importante ressaltar, que para obter este rendimento diagnóstico o paciente deve estar sangrando no momento do estudo cintilográfico (é um estudo para as situações de urgência e não eletivo) e que o paciente não tenha sido transfundido nas últimas 24h, pois hemácias “velhas” dificilmente são marcadas com o 99mTc.

Angiografia: A angiografia pode eventualmente detectar lesões sem sangramento ativo quando se evidencia padrões anormais vasculares, como os vistos nas angioectasias (como nesse caso) e neoplasias. Quando o sangramento é recorrente e os resultados de um estudo angiográfico são negativos, nova angiografia realizada na fase de um sangramento ativo pode ser útil. A administração de anticoagulantes, vasodilatadores, ou antiagregantes plaquetários podem desencadear ou aumentar sangramentos ativos e melhorar o rendimento da angiografia. Uma das vantagens do método angiográfico é a possibilidade de intervenção terapêutica em um mesmo procedimento.

Análise da imagem

Endoscopia completa do intestino delgado por videocápsula. Estômago com mucosa parcialmente visualizada apresentando edema de leve intensidade em corpo e antro. Duodeno sem alterações macroscópicas. Ponto sangrante  de cor vermelho vivo, em jato, compatível com sangramento arterial em jejuno proximal. Íleo sem alterações macroscópicas. Papila ileocecal sem anormalidades. Fundo cecal com resíduos. OBS: A partir da terceira porção duodenal havia sangue em todos os segmentos intestinais.

Diagnóstico

Tendo em vista a história clínica e o sangramento arterial evidenciado na endoscopia por videocápsula, conclui-se que se trata de uma lesão arterial, localizada em porção proximal de jejuno, com diagnóstico histopatológico de Dieulafoy. O sangramento ocorre através de uma erosão da mucosa, a partir de uma artéria submucosa anormalmente dilatada. Esta é uma rara causa de hemorragia gastrointestinal, usualmente localizada no estômago, embora possa ocorrer em qualquer lugar no trato gastrointestinal. 

Sobre a Lesão de Dieulafoy

Trata-se da ulceração de uma artéria submucosa calibrosa, sem arterite, mas superficial, ectópica e de trajeto sinuoso. Na maioria dos pacientes, a lesão não é endoscopicamente visível ou apresenta-se, mais usualmente, como uma área avermelhada, puntiforme, que consiste em um defeito de mucosa, de 2 a 5 mm, com uma protrusão vascular. Localiza-se mais comumente 6 cm distalmente à junção esôfago-gástrica, na pequena curvatura do estômago. Também já foi encontrada no duodeno, jejuno e cólon.
É rara, mas é observada em cerca de 2% dos pacientes com hemorragia digestiva alta maciça. A mortalidade da hemorragia por lesão de Dieulafoy é de aproximadamente 25%.
A apresentação clínica mais comum é a hematêmese associada à melena (51%), recorrentes e frequentemente volumosas. A lesão pode se apresentar com hematêmese isoladamente (28%), ou com melena apenas (18%). Caracteristicamente não há sintomas de dispepsia, anorexia ou dor abdominal. Ao exame inicial pode-se constatar instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural e anemia. A média dos níveis de hemoglobina na admissão foi 8.4- 9.2 g/dl em diversos estudos. Pacientes com lesões no bulbo duodenal e jejuno proximal podem cursar com quadro similar ao das lesões gástricas. Pacientes com lesões no jejuno médio ou distal, cólon direito e reto apresentam quadro que se assemelha a sangramento retal volumoso.
O diagnóstico é feito, geralmente, com endoscopia ou laparotomia de urgência, embora seja difícil principalmente se a lesão está localizada no intestino delgado. Não raramente são necessárias repetidas endoscopias. A lesão jejunal pode ser detectada por enteroscopia ou angiografia (se sangramento ativo). Mais recentemente a cápsula endoscópica e a enteroscopia de balões incrementaram as possibilidades de sucesso diagnóstico.
O uso do US endoscópico pode ser uma ferramenta útil na confirmação do diagnóstico, assim como pode ajudar no seguimento e na avaliação dos resultados do tratamento endoscópico da lesão
A colonoscopia não tem se mostrado útil nos poucos casos de lesão de Dieulafoy colônica relatados. 
A angiografia se mostrou útil nos poucos casos em que endoscopia inicial falhou em mostrar o sítio do sangramento. A lesão de Dieulafoy deveria ser considerada quando o sítio de sangramento é identificado por angiografia na cárdia ou fundo do estômago, mesmo se a aparência for normal na endoscopia, porque a mucosa pode parecer normal entre os episódios de sangramento. Sugere-se que, em casos selecionados, onde experientes equipes radiológica, endoscópica e cirúrgica estejam disponíveis, a terapia trombolítica para estimular o sangramento pode ser utilizada eletivamente como adjuvante da angiografia diagnóstica, para ajudar na localização da lesão de Dieulafoy.

Sobre a técnica de exame

Imagem 2

O Sistema da Cápsula Endoscópica é composto pela cápsula propriamente dita, dotada de câmera com lente e foco, um sistema de iluminação, baterias e uma antena de transmissão. A cápsula pode operar continuamente por 8 horas. As imagens são transmitidas para vários sensores acoplados ao abdome do paciente que as encaminham para um “Recorder”, onde são armazenadas. Posteriormente são processadas em uma “Workstation” e transformadas em um filme para análise.

Imagem 3

Não há necessidade de insuflação do intestino. A progressão da cápsula se dá pela ação da peristalse e sua posição no abdome é continuamente monitorada pelos sensores. Pelas imagens pode-se detectar lesões de tamanho igual ou superior a 1 mm de diâmetro.

Importante vantagem do método é seu aspecto não-invasivo e o fato de permitir a avaliação completa do intestino delgado, que nem sempre é possível durante a enteroscopia. A principal desvantagem é não permitir a realização de biópsias de tecido ou intervenção terapêutica.

A cápsula endoscópica é descartável. Apresenta elevado custo, embora um pouco inferior ao custo da enteroscopia com balões.

Aspectos relevantes

- Hematêmese recorrente sugere origem do sangramento acima do ângulo de Treitz.

- Hemorragia obscura do intestino médio (HIM): 

* Sangramento não esclarecido por avaliação endoscópica convencional das porções alta e baixa do trato digestório;

* 5% dos casos de hemorragia digestiva, dos quais 90% são do intestino delgado;

* O diagnóstico é feito por exclusão. O tempo médio é estimado em 2 anos (variando de 1 mês a 8 anos) para o diagnóstico diferencial de sangramento de origem obscura. Até que este feito, podem ser necessárias múltiplas transfusões sanguíneas e repetidas internações.

- A cápsula endoscópica é o método de escolha para avaliação do intestino delgado por permitir a visualização da mucosa de todo o intestino delgado, pela qualidade do exame e pela natureza não invasiva do método. Segundo recomendação da “American Gastroenterological Association”, deve ser solicitado na evolução de pacientes com hemorragia gastrointestinal, com achados inconclusivos na EDA e colonoscopia.

Informações adicionais

1) Raju, GS, Gerson, L, Das, A, Lewis, B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133:1694.
2) Schmulewitz N, Baillie J. Dieulafoy lesions: a review of 6 years of experience at a tertiary referral center. Am J Gastroenterol. 2001 Jun;96(6):1688-94.
3) Smith, RK; Artterburn, G. Detection and localization of gastrointestinal bleeding using 99mTC-PYP "in vivo" labeled red blood cells. Clin Nucl Med. v. 5. p. 55-60, 1980.
4) http://www.sobed.org.br/web/pdf/Hemorragia_Gastrointestinal_Obscura-David_C_A_Lima.pdf
5) http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=gi_dis/42647&selectedTitle=3~12&source=search_result
6) http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=gi_dis/14017&source=see_link
7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2815825/pdf/ymj-46-445.pdf

Responsável

Marcos Guimarães Silva, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG E-mail: marcosguisilva[arroba]gmail.com

Orientadores

Luiz Ronaldo Alberti, Cirurgião Geral e Pediátrico, Gastroenterologista; Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG; Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG; Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de Minas Gerais; E-mail: luizronaldoa[arroba]yahoo.com.br; Tel: 31-9955-0400.

David Corrêa Alves de Lima, Membro Titular da SOBED; Diretor da Clínica BIOGASTRO - Núcleo de Gastroenterologia e Videoendoscopia Digestiva; Membro da SFED (Sociedade Francesa de Endoscopia Digestiva); Membro da ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy); E-mail: david[arroba]biogastro.com.br

 

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