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Caso 398

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Mulher, 56 anos, G3Pv3A0, menopausa há 5 anos, encaminhada a serviço de urgência por dor pélvica intensa há 1 ano, com piora há 4 dias. Relata sangramento vaginal moderado esporádico e constipação intestinal dependente de clister para evacuação. Perda ponderal de 20 kg nos últimos 6 meses. Tabagista e etilista. Ao exame especular, colo friável com lesão exofítica sangrante. Ao toque, lesão endurecida em parede vaginal e colo uterino. Frente à hipótese diagnóstica de câncer de colo uterino, realizou-se anatomopatológico e tomografia computadorizada.

Analisando os cortes apresentados da imagem, qual achado importante para o estadiamento da doença NÃO é encontrado?

a) Invasão da bexiga

25%

b) Invasão do cólon

25%

c) Metástase linfonodal

25%

d) Hidronefrose

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada de pelve, corte axial ao nível da bexiga, fase portal. Presença de lesão expansiva e infiltrativa centrada no colo uterino (seta vermelha), heterogênea e com hiperrealce pelo agente de contraste, havendo infiltração para a parede posterior da bexiga (seta verde) e obliteração parcial dos planos adiposos do espaço vésico-uterino. Coxim gorduroso entre colo uterino e reto preservado (seta amarela).

Imagem 2: Tomografia computadorizada de pelve, corte axial ao nível do corpo uterino, fase portal. Presença de linfadenomegalias ilíacas interna (círculo vermelho) e externa (círculo amarelo) à direita.

Imagem 3: (A) Tomografia computadorizada do abdome, corte axial ao nível dos rins, fase portal. Presença de linfonodomegalia para-aórtica (seta vermelha) e interaortocaval (seta amarela). Rim esquerdo apresenta hipoperfusão global pelo meio de contraste; (B): Tomografia computadorizada do abdome, corte axial ao nível da pelve renal, fase portal. Presença de linfadenomegalia para-aórtica (seta amarela). Rim esquerdo apresenta hipoperfusão pelo meio de contraste e ureterohidronefrose importante (círculo vermelho).

Diagnóstico

            O estadiamento da neoplasia cervical pode ser realizado segundo os sistemas da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) de 2018 ou pelo TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC - 2017), sendo crucial no manejo correto do câncer de colo uterino.

            É possível observar invasão de bexiga na imagem 1, com descontinuidade da camada gordurosa entre colo uterino e bexiga, além de infiltração com invasão mucosa, o que determina um estadiamento T4 ou FIGO IV. Pode estar clinicamente relacionado a hematúria.

            Metástases linfonodais são observadas nas imagens 2, 3 e 4. A invasão linfonodal regional (e.g. ilíacos) classifica-se como N1. Linfonodos à distância (e.g. para-aórticos e interaortocaval) são considerados M1 (i.e. metástase a distância) no câncer de colo uterino.

            Nas imagens 3 e 4, observa-se hipoperfusão renal à esquerda, caracterizada por hiporrealce pelo agente de contraste. Esse achado se correlaciona com hidronefrose (imagem 4), que indica análise mais criteriosa dos ureteres, já que a hidroureteronefrose pode ser causada por desvio, compressão externa ou por invasão histológica ureteral. Esse último classificaria a doença como T3b ou FIGO IIIb.

            Na imagem 1, é possível observar integridade do coxim gorduroso que delimita a separação entre colo uterino e reto. Portanto, afasta-se hipótese de invasão de cólon pelo tumor. 

Discussão do caso

            O diagnóstico de câncer avançado do colo uterino é o mais provável frente à história clínica de dor pélvica crônica, sangramento vaginal pós-menopausa e perda ponderal importante, especialmente associado aos dados do exame especular e do toque vaginal.

            Assim, recomenda-se extensão propedêutica com anatomopatológico (figuras 1 e 2) para confirmação diagnóstica  e estadiamento tumoral, definindo tratamento e prognóstico. O estadiamento inicial é clínico, por meio do exame ginecológico, que pode ser realizado mesmo em centros com limitação de recursos. O toque vaginal ou retal pode demonstrar, por exemplo, invasão de terço inferior vaginal ou espessamento parametrial, indicativos de estádios mais avançados.

            Em centros com disponibilidade de recursos, o estadiamento radiológico é a opção mais acurada. Normalmente, utiliza-se tomografia computadorizada. A ressonância magnética, entretanto, também é uma opção e pode ser adicionalmente útil na avaliação da cavidade vaginal (figura 3) por permitir aplicação de meio de contraste em gel na região.

Figura 1: Exame anatomopatológico da paciente do caso apresentado. Coloração em hematoxilina e eosina, aumento de 40x. Pode-se observar alterações epiteliais neoplásicas: epitélio displásico, intensa proliferação celular, perda da polarização e camadas epiteliais mal delimitadas. Existe hipercelularidade e alteração da proporção citoplasma-núcleo. O campo corresponde a área de carcinoma in situ, pois não demonstra invasão estromal.

Figura 2: Exame anatomopatológico da paciente do caso apresentado. Coloração em hematoxilina e eosina, aumento de 4x. Observam-se alterações epiteliais, intenso infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo estromal (círculo azul) e presença de áreas de invasão tumoral para o tecido conjuntivo subjacente ao epitélio (círculos vermelhos), caracterizando o carcinoma invasor. Observam-se, ainda, regiões de pérolas córneas (setas amarelas) caracterizando neoplasia escamosa moderadamente diferenciada.

Figura 3: Ressonância nuclear magnética abdominal e pélvica da paciente do caso. Ponderação em T2, corte sagital. Meio de contraste intravaginal para avaliação da cavidade vaginal. Pode-se observar lesão infiltrativa hipointensa em topografia de colo uterino, com invasão de bexiga (seta amarela) e terço inferior vaginal (seta verde). A lesão poupa o cólon.

            A tabela 1 indica o estadiamento pelo sistema T (AJCC) e FIGO 2018. A avaliação dos linfonodos regionais é feita pelo sistema N da seguinte maneira: NX (linfonodos não podem ser avaliados), N0 (não há metástase linfonodal regional) e N1 (metástase linfonodal regional). A avaliação de metástase à distância é realizada pelo sistema M: M0 (sem metástase à distância) e M1 (metástase à distância por implante peritoneal, envolvimento de linfonodos supraclavicular, mediastinal ou para-aórtico, além de pulmão, fígado ou ossos).

Categoria T

Estadiamento FIGO

Definição

TX

 

Tumor primário não pode ser avaliado

T0

 

Sem evidência de tumor primário

T1

I

Confinado ao colo do útero

 

T1a

 

IA

Microscopia: invasão estromal de profundidade < 5 mm e extensão ≤ 7 mm

 

T1b

 

IB

Microscopicamente maior que T1a (invasão estromal ≥ 5 mm)

T2

II

Invade além do útero, porém sem atingir terço vaginal inferior ou parede pélvica*

 

T2a

 

IIA

Invasão de vagina, porém sem invasão parametrial

 

T2b

 

IIB

Invasão parametrial

T3

III

Estende para parede pélvica* e/ou envolve terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose

 

T3a

 

IIIA

Envolve terço inferior da vagina mas sem estender à parede pélvica*

 

T3b

 

IIIB

Estende para parede pélvica* e/ou causa hidronefrose

T4

IVA

Invade mucosa da bexiga ou reto e/ou estende além da pelve verdadeira

 

IVB

Invade órgãos à distância

Tabela 1: Estadiamento T e FIGO 2018 para câncer de colo uterino. Adaptado de The European Society of Gynaecological Oncology (2018). *Parede pélvica é definida como músculo, fáscia, estruturas neurovasculares ou ósseas.

            São considerados carcinomas invasores de colo de útero os estádios de FIGO 2018 IB2 (i.e., IB com invasão ≥ 2 cm e extensão < 4 cm), II, III e IVA. Para o tratamento desses tumores, é recomendada quimiorradioterapia primária, embora até o estadiamento IIA2 (i.e., ≥ 4 cm) ainda possa ser avaliado tratamento cirúrgico com histerectomia radical. Para os tumores IVB, é preferida quimioterapia primária com radioterapia adjuvante. Para os tumores com estadiamento IB1 ou mais inicial, prefere-se tratamento cirúrgico primário.

            A paciente do caso, portanto, apresenta câncer invasivo de colo uterino estádio IVA, com prognóstico reservado, sem proposta cirúrgica. O tratamento indicado foi quimioterapia e radioterapia.

Aspectos relevantes

- O câncer de colo uterino deve ser confirmado por exame anatomopatológico;

- O estadiamento pode ser realizado pelo sistema TNM (AJCC 2017) ou pelos critérios de FIGO (2018);

- O estadiamento deve ser feito preferencialmente  por histologia e exame clínico ginecológico, sendo os métodos de imagem uma opção para centros com recursos disponíveis;

- O estadiamento é fundamental para definição terapêutica e prognóstica;

- Carcinoma invasor de colo de útero (FIGO IB2, II, III e IVA) é preferencialmente tratado com quimiorradioterapia primária.

Referências

1-     Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018;143(Suppl. 2):22-36

2-     The European Society of Gynaecological Oncology, European Society for Radiotherapy and Oncology, European Society of Pathology. Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer 2018;28(4):641–655.

3-     MB Amin, SB Edge,  FL Greene, et al, eds.  AJCC Cancer Staging Manual.  8a ed.  New York: Springer; 2017.

4-     Frumovitz M, Goff B, Levine D, Chakrabarti A. Invasive cervical cancer: staging and evaluation of lymph nodes. Disponível em www.uptodate.com. Acesso em: 28 de fevereiro de 2020.

5-     Straughn JM, Yashar C, Goff B, Mundt AJ, Dizon DS, Vora SR et al. Management of locally advanced cervical cancer. Disponível em www.uptodate.com. Acesso em: 28 de fevereiro de 2020.

Responsável

Mateus Jorge Nardelli

Acadêmico de Medicina do 10º período da UFMG.

E-mail: mateus.nardelli[arroba]gmail.com

Orientador

Mariana Seabra Leite Praça

Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: mariseabra[arroba]gmail.com

 

Túlio Cézar de Souza Bernardino

Professor Assistente do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: ituliob[arroba]gmail.com

Agradecimento

Ao Prof. Geraldo Brasileiro, pela aquisição das imagens histopatológicas e discussão das lâminas.

Revisores

Ana Luísa Melgaço, Letícia de Melo Elias, Mirella Diniz, Leandra Diniz, Prof. Júlio Guerra.

Questão de prova

(Hospital das Clínicas de Porto Alegre – Acesso Direto 2015) Mulher de 45 anos veio à consulta por sangramento vaginal intermitente. Em uso de contraceptivo oral, não realizava exame ginecológico há mais de 5 anos. Ao exame, visualizou-se lesão de cerca de 5 cm saindo pelo colo uterino e alcançando terço superior da vagina. O toque retal revelou espessamento do paramétrio, sem fixação à pelve. A biópsia da lesão indicou carcinoma epidermoide. Qual o tratamento mais recomendado?

a) Radioterapia e quimioterapia

25%

b) Cirurgia de Wertheim-Meigs

25%

c) Pan-histerectomia e ooforectomia bilateral

25%

d) Histerectomia total

25%

e) Conização

25%
   

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