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Caso 397

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Homem, 71 anos, ex-tabagista, com histórico de radioablação por iodo em 2012 após diagnóstico de doença de Graves aos 62 anos. Em acompanhamento no serviço de endocrinologia, queixa-se de prurido, ardência e lacrimejamento ocular. A ectoscopia do paciente pode ser vista na Imagem 1. Apresenta dosagem de hemoglobina glicada de 6,1%. É solicitada tomografia computadorizada das órbitas (Imagem 2).

Analisando as imagens e os dados do paciente, pode-se concluir que a causa mais provável dos sinais e sintomas oculares é:

a) Tireotoxicose pós ablação

25%

b) Reação autoimune aos fibroblastos oculares

25%

c) Manutenção do hipertireoidismo por falha da terapêutica da radioablação

25%

d) Celulite orbital

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Ectoscopia do paciente, em que se observa edema periorbitário (setas azuis) e hiperemia conjuntival (setas vermelhas) bilateral, além de estrabismo convergente à esquerda.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada das órbitas, corte axial com traçado da linha interzigomática em azul. Em condições normais, aproximadamente 1/3 do globo ocular fica posterior a esta linha. No paciente, somente a parede posterior do olho faz contato com a linha, o que indica protrusão ocular. Além disso, é possível notar espessamento bilateral dos ventres musculares do reto medial (setas vermelhas) e lateral (setas amarelas), com preservação da região tendínea.

Diagnóstico

            O quadro clínico do paciente somado aos exames de imagem e ao diagnóstico prévio de doença de Graves não deixa dúvida de se tratar de um caso de oftalmopatia de Graves, que tem como etiologia a reação autoimune aos receptores de hormônio estimulante da tireoide (TSH) nos fibroblastos oculares, cursando com inflamação crônica dos tecidos. Apesar do seu desenvolvimento ser independente do estado tireoidiano do paciente, o controle adequado da doença de base é considerado um fator de proteção que favorece a estabilidade do quadro.

            Tireotoxicose é uma complicação aguda que pode ocorrer em um período de semanas após a ablação com iodo radioativo, cursando com perda de peso, tremores, palpitações, insônia e intolerância ao calor, ausentes no paciente em questão. 

            A ablação por iodo é uma terapia com alto índice de sucesso, sendo rara sua falha terapêutica. Além disso, o paciente não apresenta sintomas de hipertireoidismo, somente orbitopatia.

            A celulite orbital é uma infecção que envolve os tecidos periorbitários. Ocorre principalmente na faixa etária pediátrica, se relacionando intimamente com a ocorrência de rinossinusite. Seu diagnóstico é clínico, confirmado por TC evidenciando inflamação dos músculos extraoculares, aumento da atenuação da gordura e deslocamento anterior do globo ocular.

Discussão do caso

            A doença de Graves é uma enfermidade autoimune com produção de auto-anticorpos anti-receptor de TSH, levando à ativação desse receptor. Os fibroblastos retro-orbitários também expressam receptores de TSH, sendo reconhecidos pelos auto-anticorpos e estimulados a produzir e depositar, no tecido, fibras colágenas e glicosaminoglicanos. Como consequência, tem-se edema e aumento do volume dos tecidos moles orbitários, observado como aumento do diâmetro dos músculos extraoculares e protrusão do globo ocular. Além disso, os fibroblastos liberam citocinas que geram infiltração do tecido por células inflamatórias, levando a inflamação crônica e fibrose.

            A oftalmopatia ocorre em cerca de 20-40% dos casos de doença de Graves. O tabagismo é o maior fator de risco modificável, aumentando o risco de aparecimento da doença, gravidade e refratariedade ao tratamento. No acompanhamento, deve-se avaliar sintomas de ardência, lacrimejamento, fotofobia, dor retro-ocular, queixa de diplopia, sinais de hiperemia, edema, retração palpebral, proptose, alterações de função visual e de movimentação ocular.

            Apesar do diagnóstico da orbitopatia ser caracteristicamente clínico, exames de imagem podem contribuir com informações adicionais relevantes. A TC das órbitas auxilia no diagnóstico diferencial com outras causas de proptose, como tumores e infecção, além de avaliar os músculos orbitais e partes moles adjacentes. A ressonância magnética, por sua vez, tem maior sensibilidade para avaliação do nervo óptico e verificação da atividade da doença.

 

 

Figura 1: Fotografia de mulheres com doença de Graves demonstrando diversas alterações oculares: edema, eritema, quemose (infiltração edematosa da conjuntiva ocular) e proptose (protrusão do globo ocular).
[Fonte: Bahn, R. S. (2010). Graves' ophthalmopathy. New England Journal of Medicine, 362(8), 726-738.].

 

            A exoftalmia e a retração palpebral levam à diminuição das piscadas e ao lagoftalmo, facilitando o desenvolvimento de úlcera e infecção da córnea. O aumento de volume da musculatura extraocular pode causar lesão compressiva do nervo óptico, com perda irreversível de visão. A ceratopatia de exposição e a neuropatia óptica compressiva são complicações e urgências oftalmológicas com indicação de pulsoterapia com corticóide. Casos refratários devem ser submetidos à cirurgia de descompressão orbitária. 

            Todo paciente com Doença de Graves deve fazer controle rígido com endocrinologista, além do oftalmologista, em casos de orbitopatia que exigem manejo multidisciplinar. Devem ser oferecidos lubrificantes oculares a todos os pacientes. Pacientes estáveis podem realizar procedimentos cirúrgicos de reabilitação, sendo esses: descompressão orbitária e correção do estrabismo e da retração palpebral.   

Aspectos relevantes

- A oftalmopatia de Graves decorre da ativação dos fibroblastos orbitários por auto-anticorpos anti-TSH,  que tem como resultado final a produção de edema e inflamação;
- Os principais sinais e sintomas são: retração e edema palpebral, proptose, hiperemia ocular, sintomas irritativos da superfície ocular e diplopia;
- Exames de imagem podem ser úteis no diagnóstico diferencial com outras causas de proptose e na avaliação dos tecidos periorbitários e nervo óptico;
- Embora a orbitopatia possa acometer pacientes eutireoideos, o controle adequado da doença tireoideana de base é fator de proteção para o quadro orbitário;
- O tratamento consiste na cessação do tabagismo, uso de colírios lubrificantes, terapia com corticóide em casos mais graves e abordagem cirúrgica quando possível e necessário.

Referências

  • 1. Bahn RS. Graves‘ Ophthalmopathy. New England Journal of Medicine. 2010 Feb 25;362(8):726-738. DOI 10.1056/NEJMra0905750.

  • 2. Bahn RS, Heufelder AE. Pathogenesis of Graves' Ophthalmopathy. New England Journal of Medicine. 1993 Nov 11;329(20):1468-1475. DOI 10.1056/NEJM199311113292007.

  • 3. Kronenberg HM, et al. Williams Tratado de Endocrinologia. 1st ed.: Elsevier Professional; 2010.

  • 4. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy. Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. European Thyroid Journal. 2016 March 2;5:9-26. DOI 10.1159/000443828.

 

Autor

Luan Salvador Machado Barbalho, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG (FM-UFMG).

E-mail: luansmb8[arroba]gmail.com

Orientadores

Ana Rosa Pimentel de Figueiredo, médica oftalmologista e professora adjunta do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FM-UFMG.

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista e professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Gustavo Vargas Borgongino Monteiro, Mirella Monique Lana Diniz, Marcela Chagas Lima Mussi, Melina Assunção Gomes de Araújo, Leandra Prates Diniz, Letícia de Melo Elias.

Agradecimento

Aline Ferreira Zwetkoff, médica oftalmologista pelo HC-UFMG, por toda ajuda e consideração na construção desse caso.

Tradutor

Luan Salvador Machado Barbalho

Questão de prova

(Residência Médica 2015 - Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN)

Mulher de 24 anos com história de asma brônquica e doença celíaca, em uso de beclometasona e formoterol por via inalatória e dieta sem glúten, procura atendimento médico devido a queixas de palpitações, tremores de extremidades, insônia e perda de 8 kg nos últimos 3 meses. No exame físico, apresenta: ACV – RCR sem sopros; FC: 118 bpm; PA: 140 x 70 mmHg; tremores finos de extremidades superiores; reflexos aquileu e patelar exacerbados; hiperemia conjuntival importante; quemose e proptose bilaterais. Realizada a palpação da tireoide, constataram-se dimensões aumentadas, consistência fibroelástica, sem nódulos palpáveis. Além disso, a paciente apresenta-se eupneica, corada e orientada. Os resultados de seus exames laboratoriais foram: TSH: < 0,05 (VR: 0,4-4,0); T4L: 4,2 (VR: 0,7-1,8); T3T: 311 (VR: 110-260). Para essa paciente, a conduta adequada é iniciar tratamento com:

 

a) Propiltiouracila oral para administrar radioiodo

25%

b) Propranolol oral para administrar radioiodo

25%

c) Propranolol oral e internar para tireoidectomia

25%

d) Prednisona oral e metimazol

25%

e)

25%
   

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