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Caso 396

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Paciente do sexo masculino, 44 anos, relata dor abdominal intensa em andar inferior, náuseas, vômitos e constipação intestinal associada a episódios de diarreia de escape há 15 dias. Relata perda de 15 kg nos últimos meses. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico: hipocorado, abdome levemente distendido e dor à palpação em andar inferior, sem massas ou sinais de irritação peritoneal. Solicitada radiografia simples de abdome e tórax e tomografia computadorizada de abdome e pelve.

Considerando o quadro clínico, a hipótese inicial de obstrução intestinal parcial e os exames de imagem apresentados, qual o diagnóstico etiológico mais provável?

a) Obstrução intestinal por aderências

25%

b) Doença de Crohn

25%

c) Câncer colorretal

25%

d) Volvo de sigmoide

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior (AP), paciente em (A) decúbito dorsal e (B) em ortostatismo. Observam-se alças intestinais de distribuição periférica dilatadas, evidenciando dobras na mucosa que não ocupam todo o diâmetro transverso da parede: as haustrações, características do cólon (vermelho) na radiografia simples. Esse padrão radiológico caracteriza uma obstrução intestinal baixa. As alças intestinais de delgado (azul escuro) - de distribuição mais central e menor calibre - estão discretamente dilatadas; bolha gástrica em roxo. A presença de ar na ampola retal (laranja) sugere obstrução parcial.

Imagem 2: Radiografia simples do tórax, incidência posteroanterior (PA). Observa-se cólon dilatado (vermelho), mas sem sinais de pneumoperitônio. Bolha gástrica em roxo.

Imagem 3: Tomografia computadorizada (TC) de pelve, corte axial, nível da bexiga, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Observa-se espessamento parietal segmentar concêntrico irregular na transição retossigmóide (verde), com realce pelo agente de contraste, que ocasiona afilamento luminal. Associa-se leve densificação dos planos adiposos circunjacentes (setas rosas) e linfonodomegalia locorregional (círculos azuis claro). Presença de gás no cólon sigmóide a montante (vermelho).

Imagem 4: TC do abdome e pelve, reconstrução coronal, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Observa-se espessamento parietal circunferencial irregular na transição retossigmóide, com realce (verde) associado a leve densificação dos planos adiposos adjacentes e leve dilatação colônica a montante (vermelho). Presença de gás no lúmen do retossigmoide (círculo laranja). Nódulos hepáticos sólidos e hipovasculares, parcialmente delimitados, aspecto em alvo, de provável origem metastática (amarelo).

Diagnóstico

          O quadro de distensão e dor abdominal intensa, alteração do hábito intestinal, náusea e vômito sugere obstrução intestinal, que, associado à perda de peso importante, leva à suspeita de malignidade. Na propedêutica radiológica inicial, encontram-se achados típicos de obstrução parcial baixa: dilatação do cólon com ar no reto. A ausência de sinais de pneumoperitônio somada à estabilidade hemodinâmica do paciente não indicam intervenção imediata, permitindo melhor avaliação com a TC. Presença de espessamento parietal circunferencial e irregular do retossigmóide, linfonodomegalia locorregional e nódulos hepáticos corroboram a hipótese de câncer colorretal (ver caso 299) já em fase avançada, principal causa de obstrução baixa.

          A obstrução intestinal por aderências, por outro lado, é a principal causa de obstrução alta (ver caso 132), resultado de cirurgias abdominopélvicas prévias ou processo inflamatório intestinal crônico.

          A doença de Crohn (ver caso 228) também é diagnóstico diferencial, dada a presença dos sintomas cardinais: dor abdominal, diarreia e perda de peso, ainda que costume se manifestar inicialmente entre os 15 e 25 anos. Apesar de raro, pode acometer o retossigmóide isoladamente, apresentando-se como espessamento parietal da região, mas com evidências de processo inflamatório ativo (Imagem 5).

          O volvo de sigmóide também é causa de obstrução baixa, mas completa, com apresentação clínica aguda, além de achados radiológicos típicos (ver caso 89).

          Um diagnóstico diferencial também importante é a diverticulite aguda. Nesta, é mais comum quadro clínico e laboratorial mais agudo e com alterações que sugerem infecção, apresentando-se à TC com o comprometimento parietal de segmentos colônicos mais longos e com mais densificação de planos adiposos adjacentes na comparação com o câncer colorretal (ver caso 242). O exame de imagem pode, todavia, ser indistinguível.

Imagem 5: TC com contraste intravenoso, cortes axiais (A-C) e reformatação coronal (D) evidenciam processo inflamatório ativo no retossigmóide, caracterizado por espessamento parietal difuso (laranja), estratificação das camadas, aumento do grau de realce da mucosa (seta verde), lipoproliferação do mesentério (seta amarela) e ingurgitamento das arcadas vasculares (seta branca). Fonte: D'Ippolito G, P. Caldana R. Gastrointestinal - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2nd ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2011. 

Discussão do caso

            A obstrução intestinal mecânica baixa é definida pela interrupção parcial ou completa do fluxo do conteúdo intraluminal distal à válvula ileocecal. A dilatação intestinal proximal ao ponto de obstrução resulta em translocação bacteriana, edema de parede intestinal e perda de fluidos, proteínas e eletrólitos, o que contribui significativamente para a morbimortalidade dessa condição. Sem intervenção, a obstrução pode levar a isquemia de parede intestinal, necrose, perfuração, e, por fim, peritonite. Essa evolução é influenciada pela competência da válvula ileocecal (Figura 1).

            O câncer colorretal é a principal causa de obstrução intestinal baixa. Outras causas comuns incluem diverticulite, volvo do sigmóide e impactações fecais. A apresentação clínica costuma ser aguda na obstrução completa, com dor abdominal em cólica intermitente, distensão abdominal e parada na eliminação de flatos e fezes. A dor localizada sugere isquemia ou necrose, enquanto aquela que melhora de forma súbita e depois piora progressivamente indica perfuração. Já a obstrução crônica é parcial, cursando com constipação subaguda ou crônica que pode se associar à diarreia de escape.

            A propedêutica laboratorial inclui hemograma, eletrólitos e gasometria para avaliação de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, e antígeno carcinoembrionário nos casos suspeitos para neoplasia. Os exames de imagem diferenciam as obstruções alta e baixa, completa e parcial, auxiliam na localização do ponto de obstrução e sugerem  a etiologia. Radiografias simples de abdome em incidência anteroposterior em decúbito dorsal e em ortostatismo avaliam dilatação de alças, níveis hidroaéreos, presença de ar no reto e - junto à radiografia de tórax centrada no diafragma - pneumoperitônio.  São exames iniciais importantes para avaliar a indicação de intervenção cirúrgica imediata (Tabela 1). Casos estáveis podem prosseguir para a TC,  para melhor caracterização da gravidade, ponto de obstrução, etiologia provável e complicações.

            O manejo inicial inclui descompressão gástrica, se náuseas ou vômitos, e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. O tratamento subsequente e o prognóstico dependerão da etiologia, da localização da obstrução e das comorbidades do paciente. Cerca de 75% dos casos demandam cirurgia, sendo a colectomia com anastomose primária em um tempo cirúrgico sempre preferível, quando possível. Confecção de ostomia, colectomia com ostomia protetora e cirurgia de Hartmann são outras opções de tratamento cirúrgico.

Figura 1: Obstrução intestinal baixa com válvula ileocecal (A) competente e (B) incompetente. Se competente (75% dos casos), gera uma obstrução em alça fechada que, caso distenda o ceco em ≥ 12cm, apresenta risco de ruptura iminente; se incompetente (25%), ocorre descompressão para o intestino delgado, mimetizando uma obstrução alta e reduzindo os desfechos adversos. Fonte: Doherty G. Current diagnosis & treatment surgery. 14th ed. McGraw-Hill Education; 2015.

 

Tabela 1: Sinais clínicos e radiológicos que levantam suspeita de obstrução complicada (i.e., com isquemia, necrose, perfuração ou peritonite) e indicam intervenção cirúrgica imediata.

Sinais clínicos

●      Febre

●      Leucocitose

●      Taquicardia não responsiva à reposição volêmica

●      Dor abdominal contínua ou em piora

●      Acidose metabólica

●      Taquipneia

●      Peritonite

●      Sepse

Sinais radiológicos

●      Pneumoperitônio

●      Sinais de isquemia

●      Obstrução em alça fechada

Adaptado de: Bordeianou L, Yeh D. Management of small bowel obstruction in adults [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 21 January 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-small-bowel-obstruction-in-adults.

Aspectos relevantes

-       A obstrução intestinal pode ser classificada em: alta vs baixa; mecânica vs funcional; parcial vs completa; simples vs complicada; e em alça fechada ou não;

-       O câncer colorretal é a principal causa de obstrução baixa;

-       Distensão abdominal, dor em cólica intermitente e parada na eliminação de flatos e fezes caracterizam a obstrução aguda, enquanto mudança nos hábitos intestinais indica obstrução crônica;

-       Radiografias simples de abdome em decúbito dorsal e ortostatismo e de tórax fazem parte da propedêutica inicial no abdome agudo obstrutivo;

-       Pneumoperitônio e instabilidade hemodinâmica são indicações de intervenção cirúrgica imediata; se ausentes, prosseguir para a TC de abdome e pelve.

Referências

-       Bordeianou L, Yeh D. Overview of mechanical colorectal obstruction [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 21 January 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-mechanical-colorectal-obstruction;

-       Jaffe T, Thompson W. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology. 2015;275(3):651-663;

-       McNally P. GI/Liver secrets plus. 5th ed. Elsevier; 2014;

-       D'Ippolito G, P. Caldana R. Gastrointestinal - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2nd ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2011.

Responsável

Gabriella Yuka Shiomatsu, acadêmica do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG (FM-UFMG).

E-mail: gabriellashiomatsu[arroba]gmail.com

Orientador

Wilson Luiz Abrantes, cirurgião, ex-coordenador da Cirurgia no Hospital Felício Rocho e no Hospital João XXIII, membro titular da Academia Mineira de Medicina, e professor convidado de Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com 

Revisores

Mateus Nardelli, Lara Hemerly, Larissa Rezende, Mariana Mestriner, André Luís Drumond.

Questão de prova

[UFPR Prova Específica - Cirurgia Geral, 2009] Sobre a oclusão intestinal do cólon, assinale a alternativa INCORRETA:

a) A neoplasia maligna é a causa mais comum

25%

b) O ceco é o local de maior frequência de perfuração

25%

c) O local mais comum do volvo é o sigmoide, seguido do ceco

25%

d) O diagnóstico da obstrução colônica baseia-se principalmente no quadro clínico e na radiografia simples do abdome

25%

e) A síndrome de Ogilvie ocorre como sequela da fibrose pós-diverticulite aguda

25%
   

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