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Caso 393

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Paciente feminina, 72 anos, admitida em pronto atendimento com dor em hipocôndrio direito (HCD) há 18 horas, inicialmente em cólica e, posteriormente, contínua, acompanhada de vômitos. Portadora de hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e hipertrigliceridemia. Nega etilismo. Bom estado geral, anictérica e afebril. Abdome plano, flácido, doloroso à palpação superficial e profunda do HCD, com interrupção da inspiração profunda durante a palpação. Solicitou-se ultrassonografia (US) do abdome superior (imagens 1 e 2).

Considerando-se o quadro clínico da paciente e as imagens acima, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Colecistite aguda

25%

b) Colangite aguda

25%

c) Úlcera duodenal perfurada

25%

d) Colelitíase não-complicada

25%
   

Análise da imagem

Imagens 1: Ultrassonografia do abdome superior, plano longitudinal da vesícula biliar com a paciente em decúbito lateral esquerdo (em A) e decúbito dorsal (em B). Presença de formação hiperecogênica na região do infundíbulo (seta amarela) provida de sombra acústica posterior (seta verde), compatível com cálculo. A vesícula biliar apresenta paredes difusamente espessadas (em vermelho) com sinais de delaminação - visualização das três camadas parietais (mucosa/submucosa, muscular própria e serosa). O cálculo permanece imóvel mesmo com as mudanças de decúbito (impactado). A paciente interrompia a inspiração profunda durante a compressão da região com o transdutor (sinal de Murphy ultrassonográfico).

Imagem 2: Ultrassonografia do abdome superior, plano longitudinal da vesícula biliar. A avaliação da região com o Doppler de amplitude evidencia hiperfluxo (em vermelho) perivesicular e parietal, relacionado ao processo inflamatório local.

Imagem 3: Ultrassonografia do abdome superior, plano oblíquo subcostal anterior direito. Não foi observada dilatação do hepatocolédoco (em azul, entre os calipers). Ausência de alterações ecográficas do pâncreas (não mostrado).

Diagnóstico

          O quadro  de dor aguda, inicialmente em cólica, em hipocôndrio direito e/ou epigastro, que evolui para dor contínua, geralmente não responsiva a analgésicos e associada à inflamação da vesícula, é sugestivo de colecistite aguda - neste caso litiásica. O cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar obstrui o ducto cístico (imagem 1), resultando em quadro inflamatório vesicular.

Apesar de a colangite aguda normalmente também se manifestar com cólica do tipo biliar, é acompanhada de outros sinais/sintomas sugestivos de infecção das vias biliares, como a icterícia e a febre com calafrios - esses sintomas constituem a tríade de Charcot.

          A úlcera duodenal perfurada, após algumas horas de evolução, geralmente evolui com taquicardia, hipotensão e taquipnéia associados a sinais abdominais de irritação peritoneal. Além disso, poderia haver dificuldade de visualização do pâncreas, pela presença da peritonite.

          O quadro de colelitíase é caracterizado por dor em hipocôndrio direito, inicialmente em cólica, que posteriormente torna-se contínua, sem resposta adequada a analgésicos. Contudo, os achados inflamatórios da US e a persistência do quadro álgico por mais de seis horas, diminuem a suspeita de cólica biliar sem inflamação vesicular.

Discussão do caso

          Primeiramente, deve-se analisar o perfil da paciente em questão. Sabe-se que sexo feminino, idade acima de 60 anos e hipertrigliceridemia são fatores de risco para formação de cálculos biliares, principal causa de colecistite. Geralmente, há obstrução persistente do infundíbulo e ducto cístico, aumento da pressão interna e prejuízo na perfusão e drenagem linfática da vesícula - com possibilidade de isquemia e ulceração, o que pode facilitar infecção bacteriana secundária.

          O quadro clínico típico da colecistite é a dor em cólica em região epigástrica que evolui para forma contínua. Comumente o quadro é associado a náuseas, anorexia e vômitos. Um importante aspecto para a diferenciar da colelitíase é a persistência da dor por mais de seis horas. No exame físico, um forte preditor de colecistite é o sinal de Murphy positivo - isto é, a interrupção da inspiração durante a palpação da região subcostal direita.

          O diagnóstico é confirmado por US do abdome superior que evidencia um ou mais cálculos luminais associados a espessamento parietal difuso, líquido perivesicular, aumento das dimensões da vesícula e/ou sinal de Murphy ultrassonográfico. Ressalta-se que o espessamento parietal isoladamente não é suficiente para o diagnóstico, uma vez que é um achado inespecífico que acontece em outras diversas afecções como congestão sistêmica, ascite, hipoalbuminemia e processos infecciosos do abdome (hepatite, pancreatite, peritonite, dentre outros).

          A melhor abordagem inicial do quadro agudo é oferecer suporte clínico com internação hospitalar, analgesia e antibioticoterapia parenteral (com foco para gram-negativos e anaeróbios). O tratamento definitivo é cirúrgico, preferencialmente colecistectomia videolaparoscópica (CVL). Idealmente, realiza-sel a intervenção em até 72 horas após o início do quadro, principalmente em pacientes com diabetes - que podem evoluir mais rapidamente com complicações graves. Por outro lado, há profissionais que optam por esperar a diminuição da inflamação local para realizar a CVL, principalmente em pacientes com elevado risco cirúrgico.

          Dentre as possíveis complicações de colecistite, citam-se formação de fístulas (principalmente com duodeno ou cólon) e peritonite purulenta. Além disso, pode haver a obstrução do intestino delgado por cálculos que passaram através da fístula, quadro chamado de íleo biliar (ver caso 154).

Aspectos relevantes

-       Cálculos em vesícula biliar obstruindo infundíbulo e ducto cístico estão presentes em de 95% dos casos de colecistite. Úlceras e isquemias podem facilitar infecção secundária;

-       Características da dor da colecistite: principalmente em cólica, no HCD, persistindo como dor contínua por mais de 6h, acompanhada de náusea, vômitos e anorexia. Ao exame físico, o sinal de Murphy positivo é forte preditor;

-       Ultrassonografia do abdome superior é o exame de escolha, evidenciando cálculos e sinais inflamatórios vesiculares;

-       Manejo inicial inclui internação hospitalar com analgesia e antibioticoterapia, além de  planejamento cirúrgico de colecistectomia para tratamento definitivo, preferencialmente em até 72 horas após o início dos sintomas, especialmente em pacientes com DM2.

Referências

1. Zakko S. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 28 July 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis

2. Brollo, F. M., Soares, D. C. B., & Vilhordo, D. W. (2014). Colangite aguda: uma emergência potencialmente fatal. Acta méd.(Porto Alegre), 5-5..

3. Zakko S. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 28 July 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gallstone-disease-in-adults.

4.Cowles R, Mulholland M. Surgical Management of Peptic Ulcer Disease in the Helicobacter Era—Management of Bleeding Peptic Ulcer. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2001;11(1):2-8.

5. Barbosa Aldo Benjamim Rodrigues, Souza Luis Ronan Marquez Ferreira de, Pereira Rogério Silva, D'Ippolito Giuseppe. Espessamento parietal da vesícula biliar no exame ultrassonográfico: como interpretar?. Radiol Bras [Internet]. 2011 Dec [cited 2020 July 28] ; 44( 6 ): 381-387. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842011000600010&lng=en. https://doi.org/10.1590/S0100-39842011000600010.

6. Ikard RW. Gallstones, cholecystitis and diabetes [published correction appears in Surg Gynecol Obstet 1991 Jul;173(1):72]. Surg Gynecol Obstet. 1990;171(6):528-532.

Responsável

Flávio Augusto Paes de Oliveira, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG.

E-mail: flavioapo[arroba]gmail.com

Orientadora

Profa. Maria Isabel Toulson Davisson Correia, professora titular do Departamento de Cirurgia da UFMG.

E-mail: isabel_correia[arroba]uol.com.br

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

 

Revisores

Leandra Diniz, Melina Araújo, Camila Storch, Mariana Mestriner, Mateus Nardelli

Questão de prova

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA (2016). Paciente obesa, 40 anos de idade, multípara com história de dor em epigástrio com irradiação para o hipocôndrio direito há 2 anos, associada a náuseas, vômitos e episódios isolados de febre. Realizou ultrassonografia do abdome há 1 ano, que evidenciou colelitíase (cálculos pequenos e médios). Relata que há 3 dias passou a apresentar episódio de dor abdominal em andar superior com irradiação em barra para o dorso, colúria, icterícia, febre e calafrios. Submetida à colangiorressonância que evidenciou colelitíase, coledocolitíase (3 cálculos em vias biliares extra-hepáticas) e colédoco com dilatação de 14 mm. Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA.

a) O sexo feminino, idade, obesidade e a multiparidade podem ser considerados fatores de risco para litíase biliar

25%

b) A litíase biliar secundária pode ser considerada a causa mais comum de colelitíase, sendo que o tratamento padrão-ouro nos pacientes sintomáticos é a colecistectomia

25%

c) A paciente apresenta critérios clínicos para “tríade de Charcot”, que pode estar associada à colangite aguda que, por sua vez, pode demandar a descompressão da via biliar principal

25%

d) Justifica-se o emprego da antibioticoterapia sistêmica voltada para germes Gram-negativos entéricos e controle do foco de infecção

25%

e) Devido ao risco de hemorragia, perfuração duodenal e pancreatite aguda, a realização da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com papilotomia e coledocolitotomia está proscrita

25%
   

Commentics

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