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Caso 391

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Homem, 21 anos, comparece ao Centro de Saúde com fadiga, tontura e dispneia às atividades habituais. Nega comorbidades. Ao exame físico, edema de membros inferiores, ictus cordis visível e palpável em 3 polpas digitais, sopro protossistólico grau II de Levine, aumento do pulso venoso jugular, hepatomegalia dolorosa e lesões demonstradas na Imagem 1. Exames complementares revelaram fração de ejeção de 35% e os achados radiológicos das Imagens 2 e 3. O diagnóstico foi de esclerose tuberosa (ET).

Considerando a história clínica e as imagens apresentadas, qual achado típico da doença NÃO é encontrado neste caso?

a) Túberes corticais

25%

b) Rabdomiomas cardíacos

25%

c) Angiofibromas

25%

d) Nódulos subependimários

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Fotografia da face do paciente evidenciando presença de angiofibromas distribuídos na face (vermelho) e máculas hipocrômicas labiais (setas azuis).

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) do encéfalo sem meio de contraste intravenoso, cortes axiais ao nível do corpo dos ventrículos laterais (a) e da alta convexidade frontoparietal (b). Observam-se nódulos calcificados subependimários junto aos ventrículos laterais (vermelho), além de lesão hipodensa córtico-subcortical no lobo frontal esquerdo, compatível com túber cortical (em azul).

Imagem 3: Tomografia computadorizada do encéfalo sem meio de contraste intravenoso, reconstrução coronal, nível do III ventrículo, evidenciando as alterações descritas na Imagem 2.

Imagem 4: Radiografias do tórax, incidência posteroanterior (a) e em perfil (b), paciente em ortostatismo. Aumento do índice cardiotorácico (vermelho) e aproximação do coração em relação ao esterno (azul), índicios de insuficiência cardíaca (IC) incipiente. Além disso, os hilos estão proeminentes (verde) e há sinais discretos de redistribuição, os quais podem estar relacionados à congestão pulmonar secundária à IC. Sugerimos que acesse o caso 380 para verificar alterações de imagem da IC em estágio mais avançado.

Diagnóstico

          A ET é a segunda síndrome neurocutânea mais prevalente. As manifestações cutâneas aparecem em 95% dos pacientes e são importante fonte de morbidade por motivos estéticos. Podem expressar-se de múltiplas formas: angiofibromas, máculas hipocrômicas, fibromas ungueais ou intraorais, placas de Shagreen e “lesões em confete” (Figura 1).

          Em relação às alterações neurológicas, podem ser encontrados túberes corticais (displasias  de células gliais e neuronais) ou nódulos subependimários, calcificados ou não. A manifestação clínica dependerá do tamanho e da localização dessas lesões, sendo que o indivíduo pode desenvolver epilepsia, deficiência mental e distúrbios psiquiátricos. A formação de astrocitomas também pode estar associada.

         A formação de rabdomiomas cardíacos frequentemente está associada à ET. São tumores benignos que se formam na vida intrauterina e que regridem, normalmente, ainda na primeira infância. Como consequência clínica, existe a possibilidade de causarem IC devido às disfunções estruturais ventriculares ou valvares, além de poderem desencadear distúrbios de contratilidade.

          Por já estar na idade adulta, é improvável que o paciente em questão tenha rabdomiomas atualmente. Além disso, para diagnóstico desses tumores, faz-se necessário um exame de imagem estrutural, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) cardíacas. 

Figura 1: Alterações cutâneas da ET: (a) máculas hipocrômicas no tórax, (b) placa de Shagreen em região sacral e (c) fibroma ungueal. Fonte: Portocarrero (adaptada).7 

Discussão

          A ET afeta 1 a cada 5000-10000 nascimentos e é causada por mutação espontânea ou herança autossômica dominante. A alteração ocorre no gene TSC1 ou no TSC2, formadores, respectivamente, das proteínas tuberina e hamartina, que compõem um complexo inibidor do mTOR (mammalian target of rapamycin). Este está envolvido na diferenciação e proliferação celular, de modo que sua não inibição pode levar à formação de hamartomas, como os rabdomiomas e os túberes corticais.

          Além das manifestações cardíacas e neurocutâneas, cerca de 75% dos pacientes apresentam ainda alterações renais, com formação de cistos (crianças) ou angiomiolipomas (adultos). Os angiomiolipomas representam um risco maior para o paciente devido à potencialidade de causar insuficiência renal e sangramentos. Raramente, essas alterações renais se diferenciam em carcinomas. Manifestações menos frequentes são as oftalmológicas e a linfangioleiomiomatose pulmonar.

          O diagnóstico clínico de ET é feito pelos critérios apresentados na Tabela 1. Os testes genéticos são reservados somente para casos incertos, pré-natal e rastreio familiar, já que são onerosos. O principal diagnóstico diferencial se dá com a neurofibromatose tipo 1, a qual apresenta manifestações neuroectodérmicas e clínico-radiológicas diferenciadas da ET, como máculas café-com-leite, efélides axilares ou inguinais, neurofibromas cutâneos, entre outros.

          A propedêutica desses pacientes envolve TC ou RM de encéfalo, ultrassom ou RM (preferível) abdominais para avaliação renal, creatinina sérica, avaliação oftalmológica mais eco e eletrocardiogramas (Categoria 1)9. Tais exames levam em conta a epidemiologia e a relevância clínica de cada manifestação da ET. Não há, no entanto, consenso sobre o uso deles para screening de alterações nesses pacientes.

          Sobre o tratamento, pode-se usar inibidores do mTOR para pacientes com massas tumorais em crescimento, como angiomiolipomas e astrocitomas. Além disso, é importante dar assistência às complicações apresentadas em cada caso, com uso, por exemplo, de antiepiléticos, cardiotônicos e diuréticos e, se necessário, indicar cirurgia de ressecção tumoral ou quimiorradioterapia.

 

Tabela 1: Critérios da Conferência Internacional para Consenso do Complexo da ET (2012)

                         MAIORES

MENORES

1.  Angiofibromas faciais ou placa na fronte (≥3)

1.  Fibromas intraorais (≥2)

2.  Fibroma ungueal (≥2)

2.  “Depressões” no esmalte dentário (“pits”) ( ≥3)

3.  Máculas hipopigmentadas (≥3, com pelo menos 5 mm de diâmetro)

3.  Lesão de pele em “confete”

4.  Placa de Shagreen

4. Halo acrômico na retina

5. Múltiplos hamartomas retinianos nodulares

5. Múltiplos cistos renais

6. Displasia cortical – túberes corticais, linhas de migração radial na substância branca

6. Hamartomas não renais

7. Nódulos subependimários

 

 

Critérios Diagnósticos:

- Diagnóstico definitivo: 2 maiores OU 1 maior + 2 menores

- Diagnóstico possível: 1 maior OU ≥ 2 menores

 

8. Astrocitoma de células gigantes

9. Rabdomioma cardíaco (único ou múltiplo)

10. Linfangioleiomiomatose

11. Angiolipoma (≥2)

Fonte: Northrup10

Aspectos Relevantes

-       A ET é uma síndrome neurocutânea decorrente de uma mutação gênica ou herança genética em um gene supressor de tumor;

-       A neurofibromatose tipo 1 é o principal diagnóstico diferencial da ET;

-       Manifesta-se pela formação de hamartomas em diversos sistemas, com atenção especial às alterações neurocutâneas, cardíacas e renais;

-       O diagnóstico é clínico em grande parte dos casos;

-       TC/RM de encéfalo, ultrassom/RM abdominais, eco e eletrocardiogramas compõem a propedêutica desses pacientes;

-       A terapia objetiva remediar as complicações decorrentes da doença de base, principalmente as desordens neuropsiquiátricas, cutâneas, renais, cardíacas e pulmonares.

Referências

1- Almeida C. Esclerose Tuberosa: características e diagnóstico [Internet]. Portal PEBMED; 2018 Sep 11 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://pebmed.com.br/esclerose-tuberosa-caracteristicas-e-diagnostico/.

2- Maciel ACS, Cunali VCA. Esclerose tuberosa: relato de caso e revisão de literatura. Resid Pediatr. [Internet]. 2015 [cited 2020 Jun 13];5(2):1-2. DOI https://doi.org/10.25060/residpediatr. Available from:http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/148/esclerose-tuberosa--relato-de-caso-e-revisao-de-literatura#:~:text=O%20Comit%C3%AA%20Nacional%20da%20Associa%C3%A7%C3%A3o%20de%20Esclerose%20Tuberosa%20dos%20Estados,prov%C3%A1vel%20e%20suspeito%20da%20doen%C3%A7a.

3- Cangussu CB. Perfil de apresentação clínica dos tumores cardíacos em crianças e adolescentes. 2012.  [Monografia de Conclusão de Especialização on the Internet]. Website: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2012 [cited 2020 Jun 13]. 76 p. Available from:  http://hdl.handle.net/1843/BUOS-98YG3K

4- Kohrman MH. Emerging Treatments in the Management of Tuberous Sclerosis Complex. Pediatric Neurology [Internet]. 2012 May [cited 2020 Jun 13];46:267-265. DOI https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2012.02.015. Available from: https://www.pedneur.com/article/S0887-8994(12)00062-8/fulltext

5- Dufner-Almeida LG. Estudo Mutacional em Pacientes com o Complexo da Esclerose Tuberosa [Dissertação de Mestrado on the Internet]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2014 [cited 2020 Jun 14]. 70 p. Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/41/41131/tde-09122014-085619/publico/Luiz_Gustavo_Almeida.pdf

6- Brasileiro A, Afonso P, Diamantino F, Paiva Lopes MJ. A Ponta do Iceberg: Manifestações Cutâneas de Patologia Pediátrica com Envolvimento Neurológico. Estudo Mutacional em Pacientes com o Complexo da Esclerose Tuberosa [Internet]. 2014 Sep 27 [cited 2020 Jun 14]:1-7. Available from: http://actamedicaportuguesa.com/doc/5149_rfm.pdf

7- Portocarrero LK. Tuberous sclerosis complex: review based on new diagnostic criteria. Anais Brasileiros de Dermatologia [Internet]. 2018 May 05 [cited 2020 Jun];93:323-331. DOI https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186972. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962018000300323&script=sci_arttext

8- Darrigo Júnior LG, et al. Neurofibromatose tipo 1 na infância: revisão dos aspectos clínicos. Revista Paulista de Pediatria [Internet]. 2018 Jun 06 [cited 2020 Jun 14];26:176-182. DOI https://doi.org/10.1590/S0103-05822008000200014. Available from: https://www.scielo.br/pdf/rpp/v26n2/a14v26n2.pdf

9- Krueger DA, Northrup H, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. . Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology [Internet]. 2013 Oct 10 [cited 2020 Jun 15];49:255-265. DOI https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4058297/#!po=20.8333

10- Northrup H. Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology [Internet]. 2013 Oct 10 [cited 2020 Jun 17];49:243-254. DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4080684/#!po=15.0000

Responsável

Almir Marquiore Júnior, acadêmico do 8º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

E-mail: a.marquiore[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Bruno Ramos, médico cardiologista e professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: ramosnas[arroba]gmail.com

 

Prof. Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Luan Salvador, Marcela Mussi, Marco Fontana, Melina Araújo, Rafael Arantes.

Questão de prova

(SBP, 2008) Lactente de nove meses, que apresenta crises epilépticas desde o segundo mês, é internado com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Exame físico: manchas hipocrômicas em forma de folha distribuídas no tronco e partes proximais dos membros. Ecocardiograma: presença de um nódulo intracavitário conectado à parede anterior do átrio esquerdo. O diagnóstico mais provável é:

a) Neurofibromatose

25%

b) Esclerose tuberosa

25%

c) Fibroelastose endocárdica

25%

d) Síndrome velocardiofacial

25%

e) Síndrome oculocerebrocardíaca

25%
   

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