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Caso 389

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Lactente do sexo masculino, 10 meses de idade, previamente hígido, admitido em pronto atendimento com quadro súbito de irritação e choro. Mãe relata início dos sintomas há cerca de 6 horas, com episódios intermitentes de cólica intensa e vômitos. Apresenta-se pálido e flexiona as pernas contra o abdome. Ao exame físico, foi encontrada massa em quadrante abdominal superior direito. Solicitada ultrassonografia de abdome.

De acordo com o caso clínico e as imagens apresentadas, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Intussuscepção intestinal

25%

b) Gastroenterite

25%

c) Vólvulo intestinal

25%

d) Divertículo de Meckel

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Ultrassonografia de abdome, corte transversal do intestino sobre a região da massa palpável no hipocôndrio direito. Nota-se alça de delgado (intussuscepta - delimitada em vermelho) no lúmen de outra alça intestinal (intussuscepiente - delimitada em azul), caracterizando o “sinal do alvo”, sugestivo de intussuscepção intestinal. Há pequena quantidade de líquido anecoico (em amarelo) circundando os segmentos envolvidos, em forma de crescente.

Diagnóstico

          Intussuscepção intestinal é a invaginação de um segmento do intestino para dentro dele mesmo. É a emergência abdominal mais comum em crianças mais jovens. A instalação súbita de choro, irritabilidade, vômitos e cólicas severas e progressivas em lactente sugere essa etiologia. Além disso, o achado de anéis concêntricos na ultrassonografia tem sensibilidade e especificidade próximas de 100%, fechando o diagnóstico.

Figura 1: Intussuscepção ileocólica. Fonte: Doherty G. Current diagnosis & treatment surgery. 14th ed. McGraw-Hill Education; 2015.

          A gastroenterite é uma inflamação do trato digestivo que afeta o estômago e o intestino delgado, geralmente de etiologia infecciosa. É definida clinicamente pelo aumento da frequência de evacuações, com ou sem vômitos, febre ou dor abdominal. Apesar dos sintomas gastrointestinais presentes, a identificação de massa palpável ao exame físico indica investigação de outras etiologias.

          Em lactentes, o vólvulo intestinal está associado à má rotação intestinal, que pode evoluir para torção do intestino sobre seu ponto de fixação no mesentério, causando interrupção do fluxo sanguíneo e obstrução do intestino delgado. Clinicamente, manifesta-se com dor, distensão abdominal, hematoquezia e vômitos biliosos. A ultrassonografia pode identificar a disposição alterada das alças intestinais, bem como inversão da posição da artéria e veia mesentéricas superiores e o sinal do redemoinho.

          O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato digestivo, consequente da falha da regressão do ducto onfalomesentérico. A maioria dos pacientes são assintomáticos e o achado é incidental. A diverticulite aguda de Meckel pode acontecer e acarreta dor abdominal periumbilical, vômitos e hematoquezia. O diagnóstico definitivo só é realizado por meio de cirurgia.

Discussão do caso

          Intussuscepção intestinal é a invaginação de um segmento do trato intestinal, o intussuscepto, para a luz do segmento adjacente, o intussuscepiente; a localização mais frequente é na junção ileocecal. Ocorre, principalmente, entre 6 e 36 meses de vida, com 60% dos casos antes do primeiro ano - a principal causa de obstrução intestinal nessa faixa etária. A maioria dos casos são idiopáticos, mas deve-se suspeitar de causas anatômicas, que atuam como gatilho para a intussuscepção, como divertículo de Meckel, pólipo, duplicação intestinal, linfoma, tumor ou apendicite, sobretudo em casos fora da faixa etária típica.

          A apresentação clínica clássica consiste em episódios repentinos, intermitentes e progressivos de dor abdominal intensa em criança previamente hígida, que levam-na a chorar e a dobrar as pernas sobre o abdome. Náuseas e vômitos podem estar associados. Relato de história de fezes com presença de sangue ou em "geleia de framboesa", reflexo da descamação da mucosa e formação de coágulos, é geralmente um achado posterior e indicativo de isquemia intestinal. Ao exame físico, nota-se a presença de massa em forma de salsicha no quadrante superior direito; o quadrante inferior direito aparenta estar vazio à palpação, com peristalse inaudível ("sinal de Dance"). O toque retal deve ser sempre realizado; o achado mais comum é muco sanguinolento, que, em associação com a clínica sugestiva, tem alto valor preditivo positivo para o diagnóstico. Podem ocorrer ainda apresentações variáveis e que exigem alto grau de suspeição, com quadro isolado de letargia e abdome tenso.

          A ultrassonografia é o método de escolha para confirmação diagnóstica em crianças, uma vez que é acessível, evita a exposição à radiação ionizante e conta com altas sensibilidade e especificidade quando feita por ultrassonografista experiente. A radiografia abdominal é comumente realizada na avaliação inicial do caso, rotina de abdome agudo, com o propósito de se realizar diagnóstico diferencial com outras afecções. A tomografia computadorizada (TC) pode ser indicada em poucos casos quando há suspeita de complicações, como sofrimento de alças. Em adultos e idosos, a TC é mais utilizada na abordagem do abdome agudo, sendo o método que mais vezes identifica a intussuscepção nessa faixa etária.

          Sob suspeita diagnóstica, a criança deve ser mantida em jejum e em reposição hidroeletrolítica. Após confirmação, em casos com menos de 8h de evolução e na ausência de peritonite e de instabilidade hemodinâmica, realiza-se redução por enema hidrostático ou pneumático. Se há contraindicações ou refratariedade, opta-se por abordagem cirúrgica laparoscópica ou aberta. Em casos de ressecção do segmento de intussuscepção, é realizada anastomose primária. O prognóstico é favorável, com poucas complicações e recorrência de cerca de 10% (a maioria nas 72h iniciais).

Aspectos relevantes

-       A intussuscepção é a invaginação de um segmento intestinal para dentro dele mesmo. Acomete, sobretudo, a faixa etária pediátrica, com pico entre 6 e 36 meses de vida;

-       Em crianças, a maioria dos casos é idiopática, mas causas anatômicas devem ser descartadas;

-       O diagnóstico é clínico: quadro típico de obstrução intestinal com episódios intermitentes, súbitos e progressivos de cólica, além de massa no hipocôndrio direito;

-       A ultrassonografia é o exame de escolha para confirmação diagnóstica para a faixa etária pediátrica, apresentando altas sensibilidade e especificidade;

-       O tratamento é definido pelo tempo de evolução,  estado geral da criança e presença de hemorragia, podendo ser feito por redução pneumática ou por abordagem cirúrgica, com prognóstico favorável.

Referências

-       Vo NJ, Sato TT. Intussusception in children [internet]. 2019. [Acesso em: 1 dez. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children?search=intussuception%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=1~111&usage_type=default&display_rank=1

-       Patel N, Kay M. Lower gastrintestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach [internet]. 2019. [Acesso em: 1 dez. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/lower-gastrointestinal-bleeding-in-children-causes-and-diagnostic-approach?search=intussuception%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=2~111&usage_type=default&display_rank=2

-       Di Lorenzo C. Approach to the infant or child with nausea and vomiting [internet]. 2019. [Acesso em: 1 dez. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting?search=intussuception%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=3~111&usage_type=default&display_rank=3

-       Coppola CP, Kennedy Jr AP, Scorpio RJ. Pediatric Surgery. 1st Ed. E-book: Springer; 2014.

-       Mattei P. Fundamentals of pediatric surgery. 2nd Ed. E-book: Springer; 2017.

-       D'Iippolito G, Caldana RP. Gastrointestinal. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.

Responsável

Larissa Gonçalves Rezende, acadêmica do 7º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: larissarezendeg[arroba]gmail.com

Orientadores

Prof. Clécio Piçarro, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e cirurgião pediátrico do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: cleciop[arroba]hotmail.com

 

Prof. Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Letícia de Melo Elias, Ana Luísa Melgaço, Victória Costa, Fernando Amorim, Aristeu Fonseca.

Questão de prova

Hospital Evangélico Cachoeira de Itapemerim (2018) - Lactente de 2 meses, masculino, deu entrada na emergência com quadro súbito de choro intenso, acompanhado de esforço para evacuar com flexão das pernas e joelhos. HPP: Nega história de constipação, apenas coriza e espirros há dois dias, sem febre ou comprometimento do estado geral. Em casa não apresentou alterações das fezes, porém durante a avaliação do pediatra, evacuou fezes com sangue vivo e muco; a palpação do abdome observa massa, dolorosa à palpação em parte superior direito. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

a) Gastroenterite viral. Liberação com soro oral (TRO).

25%

b) Gastroenterite bacteriana. Internação, hidratação venosa e antibiótico venoso.

25%

c) Suspeita de abuso sexual. Contactar conselho tutelar.

25%

d) Invaginação intestinal. Internação, dieta zero, hidratação venosa, avaliar reposição de eletrólitos e solicitar avaliação cirúrgica.

25%

e)

25%
   

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