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Caso 388

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Homem de 64 anos, tabagista, submetido a esofagectomia subtotal em 2016 devido a carcinoma de células escamosas (CCE) no esôfago torácico médio. Foi realizada abordagem toracoscópica, com reconstrução esofágica com tubo gástrico por meio de laparotomia e cervicotomia. Não houve complicações per ou pós-operatórias. Três anos depois, retorna ao serviço queixando-se de odinofagia e sensação de “entalo” no esôfago há cerca de 24 horas. Realizada endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliação.

Dentre as opções abaixo, qual é o diagnóstico mais provável para este paciente, considerando os dados clínicos e as imagens apresentadas?

a) Corpo estranho no esôfago

25%

b) Acalásia idiopática do esôfago

25%

c) Recidiva do CCE de esôfago

25%

d) Divertículo de Zenker

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária. Presença de corpo estranho penetrando a parede do tubo gástrico, com formato sugestivo de clipe cirúrgico (seta azul).

Imagem 2: Visão endoscópica do esôfago, a 25 cm de distância da arcada dentária. Nota-se  corpo estranho penetrando a parede do tubo gástrico, com formato sugestivo de clipe cirúrgico (seta azul), sendo tracionado por pinça endoscópica (seta verde).

Diagnóstico

          A presença de corpo estranho é causa comum de odinofagia/disfagia. Nas imagens endoscópicas do caso, nota-se objeto com forma similar a de um clipe cirúrgico. A migração pós-operatória de clipes para a luz é uma complicação rara da cirurgia realizada e pode estar relacionada com o número de clipes utilizados, rejeição ou resposta inflamatória exacerbada.

          O diagnóstico da acalásia esofágica (ver caso 42), alteração neuromuscular que impede relaxamento do esfíncter esofágico inferior, é sugerido pelo quadro clínico de disfagia progressiva (no caso em questão, a evolução foi aguda), além de regurgitação e dor torácica. O diagnóstico pode ser confirmado por estudo radiológico contrastado do esôfago (Imagem 3) e manometria.

Imagem 3: Estudo contrastado na acalasia: esôfago dilatado e afunilamento distal, caracterizando o sinal de “bico de pássaro” (seta).  [Fonte: Evaluation of esophageal achalasia: From symptoms to the Chicago classification. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2018;31(2)].

          A recidiva de CCE esofágico (ver caso 280) é rara após esofagectomia subtotal com controle locorregional satisfatório, como no caso em questão. Nas recidivas tumorais, os sintomas são progressivos e insidiosos, e a EDA revela alterações da mucosa esofágica (Imagem 4).

Imagem 4: Imagem endoscópica do esôfago após cromoscopia com lugol. A mucosa normal apresenta-se marrom e destaca-se uma lesão plana que não se cora com o lugol e apresenta coloração amarelada. [Fonte: Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2012;39 (6): 534-543].

          O divertículo de Zenker (ver caso 163), formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma área frágil entre as fibras oblíquas dos músculos faríngeo inferior e cricofaríngeo, tem como quadro clínico disfagia progressiva, associada a halitose e regurgitação (causando infecções respiratórias recorrentes), o que não ocorreu no caso citado.

Discussão

          O esôfago é o órgão do trato gastrointestinal mais acometido pela obstrução por corpo estranho (30-70% dos casos). Sua ocorrência é mais comum em crianças, idosos e em pacientes com transtornos psiquiátricos ou com rebaixamento do nível de consciência. Os objetos mais comuns são moedas e brinquedos de plástico, em crianças; e ossos e carnes, em adultos.

          No caso em questão, observou-se a migração de clipe “Hem-o-lok”, utilizado na ligadura da veia ázigos, para a luz do tubo gástrico, procedimento indicado durante cirurgias de esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia com tubo gástrico, para tratamento de carcinoma de células escamosas de esôfago. Clipes feitos de polímero, como esse em questão, são utilizados em operações laparoscópicas para ligadura de vasos e ductos. Esses clipes apresentam vasta aplicabilidade, e sua migração no pós-operatório é raramente observada.

          A migração do clipe pode ocorrer entre 11 dias até 20 anos após o procedimento cirúrgico, sendo mais comum após cirurgias urológicas e colecistectomias. As principais complicações observadas após migração dos clipes incluem: pancreatite aguda, úlcera duodenal e fístulas biliares (após colecistectomias); erosão uretral e litíase vesical  (em cirurgias urológicas), e disfagia/odinofagia (em cirurgias dotrato digestivo superior, como no caso supracitado).

Imagem 5: Clipe “Hem-o-lok” retirado do paciente em questão. [Fonte: Imagem cedida pelo serviço de Endoscopia do Hospital das Clínicas da UFMG].

          Os mecanismos para migração de clipes, ainda não totalmente elucidados, podem estar relacionados com o número excessivo de clipes aplicados, movimentos peristálticos de órgãos abdominais, formação de úlceras de pressão, rejeição do clipe ou resposta inflamatória exacerbada no sítio cirúrgico. O diagnóstico pode ser feito por meio  de exame de imagem ou endoscopia digestiva alta.

          Na maioria dos casos, não há suspeita prévia dessa etiologia como causa da queixa, devido à raridade do quadro. Ainda assim, é importante considerar a migração como uma possível complicação durante a avaliação clínica de pacientes sintomáticos previamente submetidos a procedimentos em que foram utilizados clipes. O tratamento consiste na sua retirada por via endoscópica, principalmente em casos sintomáticos agudos. A evolução dos pacientes geralmente é favorável.

Aspectos relevantes

-       O esôfago é o principal órgão do trato gastrointestinal acometido por corpos estranhos, sendo os principais: moedas, pequenos brinquedos e ossos/carnes;

-       A migração de clipes cirúrgicos após esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia com tubo gástrico é complicação rara, mas pode ser causa de disfagia e odinofagia pós-operatória;

-       Os mecanismos da migração do clipe, ainda não totalmente elucidados, podem estar relacionados com erro de técnica, rejeição ou reação inflamatória;

-       O diagnóstico pode ser feito por endoscopia digestiva alta, com observação do objeto na luz, transfixando a parede do órgão;

-       O tratamento é a retirada por via endoscópica, em geral, com boa evolução dos pacientes.

Referências

-       Kordzadeh A, Charalabopoulos A, Lorenzi B. Transmural migration of azygous vein Hem-O-lok clip causing food bolus 3 months following uneventful minimally invasive oesophagectomy. Acta Chirurgica Belgica. 2018;118(4):270-271.

-       Qu J, Wang G, Yuan Z, Li K. Hem-o-lok Clips Migration: An Easily Neglected Complication after Laparoscopic Biliary Surgery. Case Reports in Surgery. 2017;2017:1-4.

-       Adhikari P, Shrestha BL, Baskota DK, Sinha BK. Accidental Foreign Body Ingestion: Analysis of 163 Cases. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2007;11(3):267-270.

-       Arantes V, Forero Piñeros E, Yoshimura K, Toyonaga T. Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2012;39(6):534-543.

-       Aurino-Neto R, Herbella F, Schlottmann F, Patti M. Evaluation of esophageal achalasia: From symptoms to the Chicago classification. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2018;31(2).

-       Senaga C, Corralo G, Lopes A, Chojniak R. Divertículo de Zenker. Revista da Associação Médica Brasileira. 2007;53(2):108-108.

Responsável

André Luís Vieira Drumond, Acadêmico do 7º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: avieiradrumond[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Cirurgião geral, Professor Associado e Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: magro.mg[arroba]terra.com.br

Revisores

Leandra Diniz, Mateus Nardelli, Lara Hemerly De Mori, Flávio Augusto Paes, Mariana Alcantara Nascimento, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(Concurso Médico Endoscopista 2011 - Prefeitura de Betim/MG) No caso de corpos estranhos no esôfago, é INCORRETO afirmar:

a) Em se tratando de criança, o que apresenta maior frequência é a moeda e, em casos de adultos, o osso e a carne

25%

b) A presença de baterias no esôfago trata-se, praticamente, de uma emergência pela gravidade das lesões que podem causar seus componentes

25%

c) A cocaína é a droga mais encontrada, geralmente embalada em pacotes plásticos ou em preservativos, sendo aconselhável a sua remoção imediata

25%

d) A maior indicação para que se proceda ao tratamento endoscópico é o aparecimento de sintomas logo após a ingestão de corpo estranho

25%

e)

25%
   

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