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Caso 387

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Paciente do sexo feminino, 33 anos de idade. No 30º dia de pós-parto apresentou queixas de febre, dor e inchaço na mama esquerda. Ao exame físico: região periareolar hiperemiada, endurecida e dolorida (Imagem 1). Feito diagnóstico clínico de mastite puerperal, foram iniciadas amoxicilina com clavulanato, compressa de gelo local e ordenha da mama ao final das amamentações. Fez uso do antibiótico por 2 dias, mas evoluiu com piora do quadro clínico e surgimento de flutuações periareolares, às “10 horas” (Imagem 2).

Considerando-se as imagens e os dados clínicos da paciente, qual é a conduta imediata mais adequada?

a) Drenagem local após planejamento por ultrassonografia

25%

b) Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

25%

c) Ampliar a cobertura da antibioticoterapia

25%

d) Suspensão da amamentação

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Mama esquerda da paciente à inspeção com área de hiperemia circundando a aréola (setas), sendo mais intensa nos quadrantes superiores, principalmente às “10 horas”.

Imagem 2: Mama esquerda da paciente à inspeção2dias após a primeira avaliação. Persistência da área de hiperemia ao redor da aréola (setas), com surgimento de  flutuações (círculo vermelho) no quadrante superior esquerdo, aproximadamente às “10 horas”. 

Diagnóstico

            Clinicamente, o abscesso mamário apresenta-se como inflamação localizada na mama, febre e massa flutuante, que persistem após antibioticoterapia para mastite. A drenagem após planejamento por ultrassonografia (USG) mamária é o tratamento de escolha. Apesar de dispensável, a USG torna a drenagem menos traumática, quando comparada com a exploração da mama durante a cirurgia.

            A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não é uma abordagem inicial apropriada para a drenagem do abscesso, nos casos em que a pele subjacente apresenta sinais de isquemia (p.e., flutuações) e não deve ser feita sem orientação por USG. No entanto, é indicada para outra complicação comum em lactantes, a galactocele, um diagnóstico diferencial do abscesso mamário.

            Diante de um caso claro de abscesso, não é indicado ampliar a cobertura da antibioticoterapia, visto que o antibiótico não consegue penetrar de modo eficiente em seu interior. É pertinente, no entanto, em mastites graves, com sinais de infecção anaeróbia, ou que não respondem aos antibióticos já instituídos.

            Na infecção lactacional, a drenagem do leite por aleitamento ou bombeamento ajuda a resolver o quadro, a reduzir a duração dos sintomas e a aliviar o desconforto. Portanto, a amamentação não deve ser suspensa, e as mães devem ser incentivadas a mantê-la após a infecção da mama, mesmo na presença de incisão ou drenagem.

Discussão

            Os abscessos mamários se desenvolvem em sua maioria quando uma mastite ou celulite primárias não respondem ao tratamento com antibióticos, mas também podem ser a primeira apresentação de uma infecção. O principal fator de risco associado ao surgimento dos abscessos é o tabaco, que também está ligado às complicações. Quanto ao agente etiológico, os abscessos são, em sua maioria, causados por Staphylococcus aureus. Outros agentes menos frequentes incluem Streptococcus pyogenes e Escherichia coli.

            A apresentação clínica mais comum inclui inflamação mamária dolorosa, localizada e associada à febre e ao mal-estar, que circunda uma massa flutuante, sensível e palpável. Pode apresentar-se concomitantemente com a mastite ou se desenvolver de 5 a 28 dias após seu tratamento. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado pela USG mamária, onde é vista uma coleção líquida e heterogênea (Figura 1).

            Seus principais diagnósticos diferenciais em mulheres lactantes são galactocele e carcinoma inflamatório de mama. A galactocele difere do abscesso mamário pela ausência de achados sistêmicos. O carcinoma inflamatório deve ser considerado quando houver espessamento da pele devido ao edema, além de apresentar eritema, linfadenopatia axilar e aparência de “peau d'orange” (casca de laranja) (Figura 2).

Figura 1: Ultrassonografia da mama evidencia formação hipoecogênica lobulada (contorno vermelho), com tênue reforço acústico posterior, contendo ecos em suspensão (azul). Associa-se edema subcutâneo (verde). Os achados são compatíveis com abscesso mamário. Fonte (adaptado): Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. From the case rID: 16242

Figura 2: Sinal “peau d’orange” (casca de laranja). Fonte: Case courtesy of Dr Giorgio M Baratelli, Radiopaedia.org. From the case rID: 43353

            O tratamento consiste na drenagem cirúrgica ou por agulha e instituição de antibioticoterapia. A drenagem cirúrgica é requerida se a pele subjacente estiver comprometida, por isquemia ou necrose, como no caso citado (Imagem 3). Caso contrário, a aspiração com agulha é o método preferido. A paciente deve ser reexaminada a cada dois ou três dias até que a ferida feche e nenhum material purulento adicional seja visível na inspeção direta (Imagem 4). A antibioticoterapia deve cobrir o S. aureus e a duração ideal varia de 10 a 14 dias. No caso relatado, foi prescrito oxacilina 2g de 4 em 4 horas na internação e amoxicilina com clavulanato por mais 10 dias após alta hospitalar.

            É importante que a amamentação não seja interrompida na vigência de processos inflamatórios na mama, pois a drenagem da secreção láctea é importante para resolução da infecção e redução do desconforto (Imagem 5). Nos casos em que a amamentação é muito dolorosa ou impossibilitada, ela pode ser suspensa. Nesse período  são recomendados a expressão manual ou bombeamento das mamas até que a amamentação possa ser retomada.

Imagem 3: Após drenagem do abscesso e lavagem minuciosa de sua loja, foi inserido um dreno confeccionado a partir de sonda uretral de grosso calibre.

Imagem 4: Evolução da ferida cirúrgica por segunda intenção após drenagem do abscesso mamário. (a) Exsudato hialino preenchendo a cavidade externa do abscesso. (b) Hiperemia periareolar ainda presente com leve retração da lesão. (c) Resolução da hiperemia e retração tecidual considerável e oclusão da cavidade.

Imagem 5: Amamentação materna durante o período de recuperação após drenagem do abscesso mamário.

Aspectos Relevantes

-       Abscessos podem ser apresentação inicial de infecção mamária ou complicação de mastite ou celulite refratárias;

-       Tabagismo é fator de risco importante para desenvolvimento e complicação de abscessos;

-       Manifesta-se como inflamação mamária dolorosa, localizada e associada à febre, mal-estar e massa flutuante, sensível e palpável. O diagnóstico pode ser confirmado por USG mamária;

-       O tratamento consiste na drenagem do abscesso, por agulha ou via aberta, e antibioticoterapia que cubra S. aureus;

-       A amamentação não deve ser interrompida na vigência de processos inflamatórios na mama, pois a drenagem da secreção láctea é importante para resolução da infecção e redução do desconforto. 

Referências

-       Dixon JM. Primary breast abscess. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Available from: https://www.uptodate.com/contents/primary-breast-abscess (Accessed on July 22, 2020).

-       Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727-731.

-       Schwarz RJ, Shrestha R. Needle aspiration of breast abscesses. Am J Surg. 2001;182(2):117-119.

-       Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast. 2005;14(5):375-379.

-       Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol. 1984;149(5):492-495.

-       Amir LH, Forster D, McLachlan H, Lumley J. Incidence of breast abscess in lactating women: report from an Australian cohort. BJOG. 2004;111(12):1378-1381.

Responsável

Rafael Arantes Oliveira, acadêmico do 7º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

E-mail: rafael.arantes.oliveira[arroba]gmail.com

Orientador

Drª Marina de Magalhães Lins Victória Mariz, médica obstetra peloHospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre em Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Almir Marquiore Júnior, Renata Aguiar, Ana Clara Caldas, André Luís Drumond, Mateus Nardelli, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(UFSM) Principal agente etiológico encontrado na mastite puerperal:

a) Salmonella sp

25%

b) Staphylococcus aureus

25%

c) Micobactérias

25%

d) Criptococos

25%

e) Enterobacter sp

25%
   

Commentics

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