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Caso 386

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Paciente do sexo feminino, 2 anos e 7 meses. Mãe relata presença de lesões hipocrômicas não pruriginosas em face (imagem 1) e em tronco, presentes desde os primeiros meses de vida. A lesão da face está recentemente mais visível, o que causa incômodo estético. A paciente apresenta pele universalmente seca, exacerbada por banhos quentes, e tem histórico de dermatite atópica.

Considerando o contexto clínico e a avaliação das lesões, qual o diagnóstico mais provável da lesão em face?

a) Hanseníase indeterminada

25%

b) Pitiríase alba

25%

c) Pitiríase versicolor

25%

d) Vitiligo

25%
   

Análise de Imagem

Imagem 1: Presença de lesão hipocrômica em região malar esquerda, arredondada, com cerca de 2 cm de diâmetro e com bordas bem definidas. Há leve descamação perilesional.

Diagnóstico

           A pitiríase alba ou eczemátide hipocromiante é uma dermatose muito frequente na infância e adolescência, caracterizada por lesões hipocrômicas arredondadas habitualmente assintomáticas e localizadas em face, tronco e membros superiores. A lesão tem forte associação com a dermatite atópica, rinite alérgica e xerodermia.

           A hanseníase indeterminada é uma doença infecciosa e manifesta-se geralmente por uma ou algumas máculas pequenas, hipocrômicas a discretamente eritematosas, mal delimitadas, cursando com distúrbios da sensibilidade (imagem 2). As lesões surgem após um período de incubação médio de 2 a 5 anos.

Imagem 2: Hanseníase indeterminada. [Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2012/v17n4/a3329.pdf]

           A pitiríase versicolor é uma micose provocada por fungos dimórficos do gênero Malassezia. Manifesta-se por lesões hipocrômicas, rosadas ou acastanhadas, levemente descamativas e pouco pruriginosas (Figura 2). Por se proliferar em ambiente lipofílico, é mais comum ocorrer em adolescentes e adultos jovens, localizando-se no pescoço, tronco superior e membros superiores. Para mais informações sobre pitiríase versicolor, visite o caso 385.

           O vitiligo apresenta lesões hipocrômicas e acrômicas. Tem predileção pelo rosto e áreas ao redor dos orifícios, órgãos genitais e mãos. As lesões geralmente têm formato em faixa e bordas convexas bem demarcadas em relação à pele normal circundante (Imagem 3).

Imagem 3: Vitiligo. [Fonte: Color Atlas of Pediatric Dermatology. Fifth Edition].

Discussão

           A pitiríase alba é uma dermatose inflamatória benigna não-transmissível muito frequente em crianças e adolescentes. É uma hipomelanose que envolve distúrbios na transferência de melanossomas aos queratinócitos. De causa desconhecida, associa-se geralmente à xerodermia (pele universalmente seca e descamativa) e a antecedentes atópicos, como dermatite atópica e/ou rinite alérgica, que predispõem ao desenvolvimento da lesão. Dentre os fatores desencadeantes estão a exposição solar desprotegida e banhos quentes prolongados.

           A apresentação clínica é variável. Apesar de poder se manifestar isoladamente, geralmente associa-se à xerodermia ou também à dermatite atópica em atividade. A dermatite atópica caracteriza-se, além da xerose cutânea, pela presença de lesões eczematosas, hiper-reatividade cutânea e prurido intenso.

           A pitiríase alba, em geral, apresenta-se com máculas (0,5 a 5 cm) hipocrômicas e assintomáticas, de formato arredondado ou ovalado, envolvendo predominantemente a face, membros superiores e tronco, sendo mais perceptível em peles morenas. Eritema leve e descamação podem preceder a hipopigmentação.

           O diagnóstico é clínico, com base na aparência e na distribuição das lesões. No exame histopatológico as alterações são leves e inespecíficas e consistem em espongiose leve, acantose e hiperqueratose (Figura 1). Há pigmento marcadamente reduzido na epiderme, sem redução significativa na contagem de melanócitos. Na microscopia eletrônica são observadas alterações degenerativas nos melanócitos e um número reduzido de melanossomas nos queratinócitos.

Figura 1: Exame histopatológico mostrando epiderme com hiperqueratose (aumento da camada córnea) e espongiose (edema intercelular entre as células espinhosas) leves e número normal de melanócitos. [Fonte: Australian Institute of Dermatology].

           O tratamento básico da pitiríase alba inclui: hidratação e umectação da pele com emolientes, que podem ser associados a substâncias higroscópicas (uréia 10%; lactato de amônio 12%); cuidados com o banho (evitar água quente, bucha e sabonetes abrasivos); uso de protetor solar; evitar exposição solar intensa e prolongada; e uso de corticosteroides tópicos de baixa potência, devido ao mecanismo inflamatório da lesão. A pitiríase alba é uma doença autolimitada e involui espontaneamente, com resolução variando de meses a alguns anos.

Aspectos Relevantes

-       A pitiríase alba é uma dermatose frequente em crianças e tem forte relação com a dermatite atópica e com o ressecamento da pele;

-       Manifesta-se por lesões hipocrômicas de formato arredondado/ovalado, predominantemente localizadas em face, tronco e membros superiores;

-       Dentre os fatores desencadeantes estão banhos quentes e exposição solar prolongada;

-       O tratamento busca recuperar a umectação da pele e evitar situações que predispõem ao seu ressecamento. Em alguns casos, o corticoide tópico pode ser indicado;

-       As lesões têm evolução autolimitada e resolução relativamente lenta.

Referências Bibliográficas

-        Ministério da Saúde. Dermatologia na Atenção Básica de Saúde. Cadernos de Atenção Básica Nº 9. 2002.

-        Weber M, Avila LG. Pityriasis alba: epidemiological, clinical, and therapeutic aspects. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2000.

-        In SI, Yi SW. Clinical and histopathological characteristics of pityriasis alba. Clin Exp Dermatol. 2009.

-       Rivitti E. Manual de Dermatologia Clínica de Sampaio e Rivitti. Artes médicas. 2014.

-        Miazek N, Michalek I Pityriasis Alba - Common Disease, Enigmatic Entity: Up-to-Date Review of the Literature. Pediatr Dermatol 2015.

-       Schaffer JV, Bolognia JL. The Treatment of Hypopigmentation in Children. Clinics in Dermatology. 2003.

Responsável

Lara Hemerly De Mori, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

larahemerly[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Mônica Versiani N. P. de Queiroz, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG

monicaversianiqueiroz[arroba]gmail.com

Revisores

Marcela Chagas Lima Mussi, Gustavo Vargas Borgongino Monteiro, André Luís Vieira Drumond, Raphael Dias, Melina Araújo, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(COREME - Pediatria HC UFPR - 2017) Menino de 6 anos apresenta manchas hipocrômicas pouco descamativas na face há 3 meses, assintomáticas. A mãe refere que elas surgiram após o verão e as relaciona com “verminose”. Ao exame, apresenta manchas hipocrômicas, de limites mal definidos, medindo de 2 a 3cm, na região malar, com descamação muito tênue e furfurácea. Teste de sensibilidade térmica e dolorosa normais e teste da histamina demonstrando a tríplice reação de Lewis completa. Com base nesses dados, o diagnóstico é:

a) uma pitiríase versicolor, confirmada pelo aspecto hipocrômico e aparecimento após o verão; o tratamento é com antifúngico sistêmico

25%

b) uma tinha da face, causada mais comumente por fungos do gênero Microsporum; o tratamento é o antifúngico tópico

25%

c) uma pitiríase alba, dermatose comum na faixa etária pediátrica; o tratamento é a hidratação e fotoproteção

25%

d) um vitiligo pela coloração hipocrômica e caráter assintomático; o tratamento é com corticoide sistêmico.

25%

e) uma hanseníase indeterminada, mesmo com o teste de sensibilidade normal; o tratamento é a poliquimioterapia.

25%
   

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