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Caso 385

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Paciente do sexo feminino, 17 anos, comparece à consulta de dermatologia queixando-se de “pintinhas brancas” de aspecto descamativo nos membros superiores e dorso, com início há três meses. Refere aumento das lesões associado à exposição solar. Nega prurido, dor local, aparecimento de lesões semelhantes em outras partes do corpo, histórico de atopia, bem como febre ou outros comemorativos infecciosos.

Considerando o quadro clínico e as imagens apresentadas, assinale a alternativa verdadeira acerca do diagnóstico:

a) O desenvolvimento de doença clínica deve-se às células de levedura.

25%

b) É provocada por um fungo dimórfico dependente de lipídios, componente da flora normal da pele.

25%

c) Na fase aguda, a doença apresenta-se como eczema e erupção cutânea microvesicular.

25%

d) O tratamento das lesões é feito com fotoproteção, lasers, crioterapia com nitrogênio líquido ou dermoabrasão.

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Fotografia de membro superior esquerdo, visão lateral. Nota-se a presença de manchas hipocrômicas, arredondadas, de bordas irregulares e tamanho variável, menores do que 1 cm de diâmetro e de distribuição difusa (algumas destacadas pelos círculos vermelhos).

Imagem 2: Fotografia de região escapular esquerda. Nota-se a presença de manchas hipocrômicas, arredondadas, de bordas irregulares e de tamanho variável, coalescentes, menores do que 1 cm de diâmetro (círculo vermelho).

Diagnóstico

           A pitiríase versicolor (ou tinea versicolor) é uma infecção fúngica superficial da pele, causada por fungos dimórficos dependentes de lipídio do gênero Malassezia, que são leveduras que habitam o folículo piloso sem causar doença. Sendo assim, a alternativa b está correta.

           A transformação da Malassezia de células de levedura para forma micelial patogênica está associada ao desenvolvimento de doença clínica, não sendo possível, portanto, considerar a alternativa a como certa.

           Diferente do eczema, a pitiríase versicolor não é diferenciada em aguda, subaguda ou crônica. Sendo assim, as lesões agudas descritas na alternativa c não se devem ao diagnóstico da micose, e sim a uma lesão eczematosa aguda.

           A alternativa d, por sua vez, refere-se ao tratamento da leucodermia gutata. Trata-se de lesões esbranquiçadas, não-descamativas, que acometem áreas fotoexpostas, decorrentes de dano cumulativo causado por raios ultravioleta ao longo da vida.

Discussão do caso

            A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superficial comum, causada por fungos do gênero Malassezia. Possui incidência mundial e acomete todas as faixas etárias; entretanto, é mais prevalente em clima tropical e mais comum em adolescentes e adultos jovens, devido à maior atividade das glândulas sebáceas.

            Os fungos dimórficos do gênero Malassezia apresentam-se como leveduras saprófitas dependentes de lipídios e compõem a microbiota normal da pele. O desenvolvimento da doença clínica ocorre com a  transformação de células de levedura para forma micelial. Fatores externos e do hospedeiro podem contribuir para o crescimento do fungo e a invasão da pele, que provocam a lesão característica.

Tabela 1. Fatores externos e do hospedeiro relacionados à patogênese da pitiríase versicolor.

Fatores externos

Fatores do hospedeiro

-       Exposição ao clima quente e úmido;

-       Uso de óleos tópicos.

-       Desnutrição;

-       Hiperidrose;

-       Uso de anticoncepcionais, de corticoides e/ou de imunossupressores;

-       Predisposição genética.

 

            A doença manifesta-se por máculas arredondadas, confluentes ou não, especialmente no tronco e braços; podem ser hipo ou hiperpigmentadas ou ainda levemente eritematosas. As razões da variação pigmentar não são elucidadas, mas pacientes com lesões hipopigmentadas referem piora durante o verão, quando há bronzeamento da pele normal por exposição solar, evidenciando as áreas acometidas. As lesões são distribuídas em áreas de maior produção sebácea no corpo, visto que o fungo é dependente de lipídios. Também por essa razão, a doença é menos prevalente nos extremos etários.

            A suspeição diagnóstica faz-se na presença de máculas hipo ou hiperpigmentadas, coalescentes, cuja descamação acentua-se ao passar a unha (sinal da unha) ou ao estirar a pele (sinal de Zileri), observadas no tronco, face, pescoço e parte proximal dos membros superiores. O diagnóstico usualmente é clínico, mas pode-se realizar microscopia com KOH, que revela micélios ou leveduras (“espaguete e bolas de carne”), e também o exame pela lâmpada de Wood, que revelará fluorescência amarelada em ⅓ dos pacientes. A biópsia raramente está indicada. Entre os diagnósticos diferenciais, estão a dermatite seborreica, pitiríase rósea, vitiligo, eritrasma e pitiríase alba.

            O tratamento consiste em antifúngicos tópicos para pele e couro cabeludo. Pode ser usado xampu de sulfeto de selênio, dentre outros, associado ou não a antimicóticos tópicos azólicos (i.e cetoconazol creme) duas vezes por dia, por 30 dias. Antifúngicos sistêmicos reservam-se para casos disseminados ou recorrentes. A recidiva é comum, podendo-se realizar profilaxia com as medicações previamente mencionadas mensalmente.

Aspectos relevantes

-       A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superficial comum, causada por fungos do gênero Malassezia, que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens;

-       O aparecimento de doença clínica deve-se à transformação de células de levedura para a forma micelial, relacionada a fatores internos ao hospedeiro, e a externos, como clima quente e úmido;

-       As lesões consistem em máculas hipo, hiperpigmentadas ou levemente eritematosas, acometendo as regiões superiores do corpo, com sinal da unha e de Zileri positivos;

-       O diagnóstico da doença é clínico, baseado na morfologia lesional e história clínica (ex. exposição solar), podendo ser confirmado também por teste microscópico com KOH ou lâmpada de Wood;

-       O tratamento de primeira escolha consiste em antifúngicos tópicos. Os antimicóticos sistêmicos reservam-se para casos extensos ou recorrentes, sendo opção, nos últimos, a profilaxia mensal.

Referências

- Goldstein BG, Goldstein AO. Tinea versicolor (pityriasis versicolor). UpToDate [Internet] 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/tinea-versicolor-pityriasis-versicolor#H6.

- Sociedade Brasileira de Dermatologia. Pitiríase Versicolor-(Pano Branco) [Internet]. [cited 2020 Feb 10]. Available from:

https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/pitiriase-versicolor-pano-branco/43/.

- Veasey John Verrinder, Miguel Bárbara Arruda Fraletti, Bedrikow Roberta Buense. Lâmpada de Wood na dermatologia: aplicações na prática diária. Surgical and cosmetic Dermatology [Internet]. 2017 [cited 2020 May 21];9:328-330. DOI http://www.dx.doi.org/10.5935/scd1984-8773.201794964. Available from: http://www.surgicalcosmetic.org.br/detalhe-artigo/605/Lampada-de-Wood-na-dermatologia--aplicacoes-na-pratica-diaria.

Responsáveis

Jhonatas Pereira Santos, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG.

E-mail: jhonatasp.santos[arroba]gmail.com

 

Leandra Prates Diniz, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: leandraprates[arroba]hotmail.com

Orientadora

Dra. Flávia Vasques Bittencourt, médica dermatologista, professora associada do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG, coordenadora do Serviço de Dermatologia e da Residência Médica em Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: flaviavbi[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Arantes, Ana Luísa Melgaço, Melina Araújo, Marco Fontana, Renata Aguiar, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(FMS/PI) 2011 - Afecção fúngica extremamente comum na camada córnea da epiderme, a pitiríase versicolor apresenta as seguintes características, com EXCEÇÃO de:

a) compromete adultos de ambos os sexos, sendo menos frequente em crianças e idosos

25%

b) há predisposição constitucional para a afecção

25%

c) má-nutrição, hiperhidrose e imunodepressão são fatores predisponentes

25%

d) o agente causal Malassezia furfur participa da flora normal da pele

25%

e) a hipopigmentação que ocorre é devida apenas a um anteparo físico da colonização do fungo

25%
   

Commentics

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