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Caso 381

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Homem, 50 anos, cirrótico (CHILD C12) e diabético, foi internado para realização de hemodiálise por cateter de duplo lúmen em jugular esquerda devido a descompensação de síndrome hepatorrenal. Apresentou, no 20º dia de internação, edema crepitante doloroso em região escapular direita, antebraço direito e panturrilha esquerda, que evoluiu em pouco tempo com manchas arroxeadas, piora do estado geral, leucocitose com desvio à esquerda, elevação de PCR e choque.

Considerando a hipótese diagnóstica de fasciíte necrotizante e os exames de imagem, qual seria a abordagem mais adequada?

a) Suporte hemodinâmico, iniciar antibioticoterapia com meropenem e vancomicina, e realizar desbridamento cirúrgico das lesões com urgência.

25%

b) Suporte hemodinâmico, iniciar antibioticoterapia com meropenem e vancomicina, solicitar ressonância magnética e avaliar abordagem cirúrgica com base na imagem.

25%

c) Suporte hemodinâmico, iniciar antibioticoterapia com meropenem e realizar desbridamento cirúrgico das lesões com urgência.

25%

d) Suporte hemodinâmico, iniciar antibioticoterapia com vancomicina e solicitar ressonância magnética para avaliar desbridamento das lesões.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia da região posteromedial da perna esquerda. Nota-se mancha vermelho-arroxeada de aproximadamente 15 cm em seu maior eixo (seta azul escuro), região purpúrica (seta azul claro) e área com leve hiperemia (destaque verde).

  

Imagem 2: Radiografia do antebraço direito nas incidências perfil (A) e anteroposterior (B). Notam-se áreas radioluscentes no tecido subcutâneo e fasciais, sugestivas de conteúdo gasoso (destaque vermelho).

Imagem 3: Tomografia computadorizada (TC) da perna esquerda, sem contraste, planos axial (A) e sagital (B). Nota-se presença de gás de permeio ao subcutâneo e fáscias musculares (setas vermelhas). 

Diagnóstico

          Diante da hipótese diagnóstica de fasciíte necrotizante (FN), deve ser realizada abordagem cirúrgica em caráter emergencial devido à rápida disseminação infecciosa que pode causar, até mesmo, amputação de membro. A cirurgia tem objetivo terapêutico e de confirmação diagnóstica, com realização de desbridamento do tecido desvitalizado para interrupção do processo. Essa abordagem não deve ser postergada, independentemente de achados inconclusivos em exames de imagem.

          Em associação à abordagem cirúrgica, deve ser iniciada antibioticoterapia empírica de amplo espectro para cobrir microorganismos gram positivos, gram negativos e anaeróbios, devido alta chance da infecção ser polimicrobiana e dada a gravidade da doença. Entre as alternativas propostas, a associação de meropenem com vancomicina é a melhor alternativa, já que esses agentes individualmente não cobrem de maneira efetiva todos os germes potencialmente presentes na lesão. A associação desses com clindamicina pode ser considerada para maior cobertura de germes anaeróbios.

          O suporte hemodinâmico deve ser oferecido a todos os pacientes com suspeita de fasciíte necrotizante, e de forma especialmente intensiva na presença de choque séptico, com realização de ressuscitação volêmica agressiva e uso de vasopressores quando necessário. 

Discussão do caso

          A FN é uma infecção bacteriana rapidamente progressiva da fáscia muscular e tecidos subcutâneos, com alta letalidade. É uma afecção rara, com incidência entre 0,3 a 15 casos por 100.000 habitantes. É mais comum em homens e na faixa entre 38 e 54 anos.

          A infecção pode ocorrer após traumas, abrasões de pele ou mucosas, ou procedimentos cirúrgicos. Ocorre principalmente em imunodeprimidos, destacando-se diabéticos e portadores de doença vascular periférica. É polimicrobiana (tipo 1) em 80% dos casos; quando monomicrobiana (tipo 2), geralmente é causada por Streptococcus grupo A. Sua fisiopatologia envolve a destruição tecidual por exotoxinas e proteases bacterianas, determinando má perfusão dos tecidos necróticos e favorecendo maior crescimento bacteriano anaeróbio, que produz gás. Inicialmente, a destruição ocorre nos planos fasciais e depois progride para a pele, sendo a necrose muscular incomum, devido à boa vascularização do tecido muscular.

          A principal manifestação clínica da FN é dor local intensa associada a sintomas toxêmicos como febre, taquicardia, anorexia e instabilidade hemodinâmica. Manifestações cutâneas como eritema, edema, crepitação e manchas vermelho-arroxeadas ou enegrecidas são comuns. Pode ocorrer analgesia por trombose de pequenos vasos e por destruição de nervos superficiais.

          Os achados laboratoriais são inespecíficos e refletem quadro infeccioso. Achados de imagem incluem a presença de gás e coleções nos planos fasciais. Pode haver espessamento fascial assimétrico com aumento de densidade de gordura, edema permeando septo muscular e músculo, e espessamento de fáscias profundas. Embora a ressonância magnética seja o exame de imagem mais sensível (S = 93%), na prática, a TC (S = 80%) é a mais utilizada pela maior disponibilidade. 

          O reconhecimento precoce dos sinais de necrose é fundamental para indicação do tratamento da FN, que corresponde ao desbridamento cirúrgico (Imagem 4) associado a antibioticoterapia de amplo espectro (deve cobrir gram positivos, gram negativos e anaeróbios). A confirmação diagnóstica é feita somente a partir da exploração cirúrgica e esta não deve ser postergada, mesmo na ausência de achados em exames de imagem.

Imagem 4: Visão intraoperatória de fasciíte necrotizante em panturrilha esquerda, evidenciando a presença de tecido desvitalizado. Foto cedida pelo Dr. João Henrique Quintão.

Aspectos relevantes

-       A FN é uma infecção de partes moles profundas potencialmente letal e de rápida instalação;

-       A infecção geralmente é polimicrobiana (tipo 1) e afeta pessoas com fatores de risco, principalmente imunodeprimidos, diabéticos e pacientes com doença vascular periférica;

-       Manifestações comuns são: lesões de pele vermelho-arroxeadas e enegrecidas com eritema, edema, dor intensa e crepitação; e quadro sistêmico infeccioso febril;

-       Gás e coleções nos planos fasciais são achados sugestivos de FN, mas sua ausência em exames de imagem não descarta o diagnóstico e nem deve atrasar o tratamento;

-       O reconhecimento de sinais sugestivos de necrose é fundamental para realizar abordagem cirúrgica precoce e agressiva, associada a antibioticoterapia empírica de amplo espectro.  

Referências

-       Ramsey AE, Weerakkody Y, et al. Necrotizing fasciitis. Radiopaedia [Internet], 2019. (Acesso em 26 de março de 2020). Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/necrotising-fasciitis.

-       Stevens DL, Baddour LM. Necrotizing soft tissue infections. Uptodate [Internet], 2020.( Acesso em 26 de março de 2020). Disponível em https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections.

-       Chaudhry AA, Baker KS, Gould ES, Gupta Rajarsi. Necrotizing Fasciitis and Its Mimics: What Radiologists Need to Know. American Journal of Roentgenology. 2015;204: 128-139. Disponível em: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.12676.

-       Schulz, SA. Necrotizing Fasciitis. Medscape [Internet], 2020. (Acesso em 14 de março de 2020). https://emedicine.medscape.com/article/2051157-overview.

-       Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Dellinger, EP, Goldstein, EJC, Gorbach, SL, et. al. Executive Summary: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), 147–159 

Responsável

Leandra Prates Diniz, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: leandraprates[arroba]hotmail.com

Orientador

Dr. João Henrique Quintão, médico especialista em clínica médica pelo Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: joaohcq[arroba]hotmail.com

 

Prof. Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]hotmail.com

Revisores

Lara Hemerly, Raphael Dias, Mateus Nardelli e prof. Júlio Guerra.

Questão de prova

(Residência Médica - PUC-PR 2012) A respeito da Fasciíte Necrotizante, os itens abaixo estão corretos, EXCETO:

a) Síndrome de Fournier é um quadro de fasciíte necrotizante

25%

b) Ocorre necrose extensa da fáscia superficial

25%

c) Geralmente tem ausência de mionecrose

25%

d) A pele é comprometida primariamente

25%

e) Há moderada ou severa reação tóxica sistêmica

25%
   

Commentics

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