Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 380

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Homem, 72 anos, admitido em PA com quadro de dor torácica em queimação, ortopneia, tontura, náuseas e edema de membros inferiores. Pressão arterial e perfusão periférica adequadas. Eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal e bloqueio de ramo esquerdo. Troponinas séricas negativas. Ecocardiograma transtorácico evidenciou FEVE de 42%, ventrículo esquerdo com alteração segmentar da contratilidade e disfunção sistólica leve. História prévia de dois infartos sem supranivelamento de segmento ST e angioplastia de coronária direita. Realizada radiografia de tórax.

Considerando as doenças de base e repercussões clínico-hemodinâmicas do atual quadro clínico, qual a melhor abordagem?

a) Vasodilatador endovenoso e diurético

25%

b) Vasodilatadores, diurético, agentes inotrópicos/vasopressores e suporte intensivo

25%

c) Reposição volêmica e agentes inotrópicos

25%

d) Nova angioplastia

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia do tórax em incidência posteroanterior, que evidencia alguns sinais de congestão pulmonar, divididos em suas respectivas fases:

  • - Redistribuição: O índice cardiotorácico, definido pela razão entre o maior diâmetro transverso do coração e o diâmetro interno da caixa torácica em inspiração máxima, encontra-se aumentado (>50%). Há aumento da trama vascular com cefalização do fluxo, representada pelo calibre aumentado dos vasos do terço superior do tórax (demarcados em vermelho).
  • - Edema intersticial: Discreto espessamento de septos interlobulares, representados por linhas B (seta amarela) e C (setas roxas) de Kerley. 
  • - Edema alveolar: Derrame pleural bilateral (demarcado em verde à direita e azul à esquerda).

Notam-se ainda fios metálicos de esternorrafia, relacionados à história prévia de cirurgia cardíaca.

Imagem 2: Radiografia do tórax em perfil. Evidencia algumas linhas septais (em laranja), chamadas de linhas D de Kerley quando identificadas no perfil, além de derrame pleural (em verde à direita e azul à esquerda) - maior à direita. Fios de esternorrafia (setas cor-de-rosa).

 

Diagnóstico 

O paciente do caso apresenta sinais e sintomas congestivos: dispneia, náusea e edema periférico, além de derrame pleural, aumento da trama e discreta cefalização de fluxo (sinais de edema pulmonar) à radiografia de tórax. Por outro lado, não foi descrito qualquer comprometimento de perfusão tissular ou sinais de hipotensão. Trata-se, portanto, de insuficiência cardíaca (IC) descompensada com perfil hemodinâmico “quente e úmido”, o mais frequente entre as apresentações clínicas. A base do tratamento inclui uso de vasodilatador endovenoso e diurético

Em quadros mais complexos, em que há sinais de hipotensão e hipoperfusão (extremidades frias e úmidas, oligúria, confusão mental e pressão de pulso reduzida) somados à congestão sistêmica - IC “fria e úmida” -, o manejo inclui vasodilatadores, diuréticos, agentes inotrópicos/vasopressores e suporte intensivo, com monitorização da pressão arterial.

Reposição volêmica e agente vasopressor estariam indicados no padrão “frio e seco”; entretanto, o achado de má perfusão sem congestão pulmonar é raro.

Nova angioplastia seria conduta apropriada em caso de novo evento isquêmico. Entretanto, apesar do relato de dor torácica em queimação, essa hipótese se descarta diante do eletrocardiograma sem alterações agudas e troponinas negativas.

 

Discussão do caso

A IC descompensada é um síndrome clínica que se manifesta com congestão ou hipoperfusão de causa cardíaca.  História prévia de IC, dispneia aos esforços, ortopneia, congestão (pressão venosa jugular elevada, edema pulmonar ou periférico) e dispneia paroxística noturna são dados que determinam diagnóstico.

Na IC crônica, a base do tratamento depende do manejo sintomático, de mudanças de estilo de vida e da introdução de fármacos capazes de evitar o remodelamento cardíaco, tais como os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e betabloqueadores - com comprovada redução da mortalidade.

O tratamento apropriado para a IC descompensada depende, por sua vez, da identificação de fatores precipitantes, assim como da apresentação clínico-hemodinâmica do quadro. Os principais fatores precipitantes estão descritos na tabela abaixo:

IC descompensada – primeiro episódio

IC crônica agudizada

Doença arterial coronariana (isquemia ou infarto)

Má adesão a dieta e farmacoterapia

Miocardite

Hiper-hidratação (iatrogenia)

Quadros valvares agudos (regurgitação aórtica ou mitral secundárias a endocardite infecciosa, ruptura isquêmica de músculos papilares ou dissecção de aorta)

Piora de função renal

Anemia

Infecções

Doença valvar progressiva (estenose/insuficiência aórtica ou mitral graves)  

Isquemia miocárdica

Arritmias

Cardiomiopatias (hipertrófica, dilatada ou induzida por arritmias)

Distúrbios hidroeletrolíticos

Estresse físico ou emocional

Hipertensão não controlada

Fármacos (cardiodepressores e outras drogas)

Tabela 1. Principais fatores precipitantes da IC aguda descompensada (primeiro episódio ou agudização de quadro crônico).

Desse modo, a avaliação inicial deve determinar a gravidade do quadro congestivo e buscar evidências de comprometimento hemodinâmico (hipotensão ou hipoperfusão). Realiza-se sempre eletrocardiograma e, em caso de suspeitas isquêmicas, solicitar troponinas cardíacas. A investigação também inclui ecocardiograma. Além disso, a dosagem de peptídeos natriuréticos pode ser útil no diagnóstico diferencial, pois apresenta alto valor preditivo negativo para IC (i.e., um resultado normal afasta este diagnóstico).

À radiografia de tórax, visualiza-se área cardíaca aumentada, o que se demonstra pelo índice cardiotorácico maior que 50%. Além disso, há redistribuição vascular pulmonar, infiltrado intersticial bilateral e edema peri-hilar alveolar. Derrame pleural geralmente não está presente em primeiros episódios de IC, mas são frequentes e caracteristicamente à direita ou bilaterais na IC crônica agudizada.

A partir da apresentação clínica, classifica-se o quadro de acordo com a perfusão periférica (“quente” ou “fria”) e sintomas congestivos (“seca” ou “úmida”) para definição  terapêutica. Entre as medidas gerais, podem estar incluídos conforme necessidade: oxigenação, suporte ventilatório, monitorização cardíaca contínua, sinais vitais e oximetria de pulso, acessos venosos, cabeceira elevada, e mensuração da diurese.

 

SEM SINAIS DE CONGESTÃO

SINAIS DE CONGESTÃO

PERFUSÃO PERIFÉRICA ADEQUADA

Perfil A (quente e seco)

Perfil B (quente e úmido)

HIPOTENSÃO E/OU HIPOPERFUSÃO

Perfil L (frio e seco)

Perfil C (frio e úmido)

Tabela 2. Classificações clínico-hemodinâmicas da insuficiência cardíaca descompensada.

 

Aspectos relevantes 

- A insuficiência cardíaca (IC) aguda descompensada é uma síndrome clínica que se apresenta como primeiro aparecimento ou piora de sintomas já existentes em pacientes com IC cardíaca crônica.

- Entre os fatores precipitantes, estão a má-adesão à dieta e à farmacoterapia, infecções, isquemia miocárdica, arritmias, estresse físico ou emocional e determinadas drogas;

- Os principais sintomas encontrados são dispneia aos esforços, ortopneia, edema periférico e outros sinais de congestão;

- A apresentação clínico-hemodinâmica varia e orienta tratamento: pode-se classificar o quadro de acordo com o estado da perfusão periférica (IC “quente” ou “fria”) e sintomas congestivos (“seca” ou “úmida”);

- A investigação sustenta o diagnóstico clínico e deve incluir eletrocardiograma, troponinas, radiografia de tórax e ecocardiograma. Os peptídeos natriuréticos são especialmente úteis em caso de dúvida diagnóstica.

 

Referências

Meyer TE. Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults [internet]. 2019. [Acesso em: 20 fev. 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diagnosis-and-evaluation-of-acute-decompensated-heart-failure-in-adults

Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy [internet]. 2020. [Acesso em: 27 fev. 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-components-of-therapy

Cremers S, Bradshaw J, Herfkens F. Chest X-Ray - Heart Failure [internet]. 2010. [Acesso em: 09 mar. 2020]. Disponível em: https://radiologyassistant.nl/chest/chest-x-ray-heart-failure

Mangini S, Pires PV, Braga FGM, Bacal F. Insuficiência cardíaca descompensada. Einstein (São Paulo); 2013 Set 01; 11(3):383-91. [Acesso em: 09 mar. 2020]. Disponível em: https://journal.einstein.br/pt-br/article/insuficiencia-cardiaca-descompensada/

  

Responsável

Ana Luísa Melgaço Almeida, acadêmica do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: analuisamelgaco[arroba]outlook.com

 

Orientador

Vinícius Tostes Carvalho, Ecocardiografista do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: v-tostes[arroba]uol.com.br

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

 

Revisores

Larissa Rezende, Mirella Diniz, Mateus Nardelli, Prof. Júlio Guerra

Questão de prova

UDI HOSPITAL – MA (2017): Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica hipertensiva, quais são os fatores precipitantes de descompensação cardíaca mais frequentes?

a) Progressão da cardiopatia para as câmaras direitas e infarto do ventrículo direito.

25%

b) Infecção e descontinuação no tratamento com vasodilatadores e diuréticos.

25%

c) Pericardite e intensificação da inflamação sistêmica crônica.

25%

d) Anemia e infarto agudo do miocárdio.

25%

e) Miocardite aguda e piora da isquemia de grande massa miocárdica.

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail