Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 378

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo feminino, 46 anos, previamente hígida, compareceu a Serviço de Urgência relatando perda de força muscular em membros superiores, principalmente à esquerda, e “sensação de desmaio”. Nega uso de medicamentos ou outras drogas. À admissão, apresentava pressão arterial de 190 x 100 mmHg, sem outras alterações ao exame físico. Na sequência, foi solicitada ressonância magnética (RM) do encéfalo (Imagens 1-4):

Após análise do caso e das imagens anexas, qual é o provável diagnóstico?

a) Glioblastoma

25%

b) Astrocitoma

25%

c) Meningioma

25%

d) Metástase cerebral

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1:Ressonância magnética (RM) do encéfalo, ponderada em FLAIR, corte axial. Lesão arredondada (destacada pela linha verde) de alto sinal, medindo 8,0 cm em seu maior diâmetro, bem delimitada, em região parieto-occipital direita, adjacente à meninge.

Imagem 2: Ressonância magnética (RM) do encéfalo, ponderada em T1, corte axial. Lesão arredondada (destacada pela linha verde) medindo 8,0 cm em seu maior diâmetro, bem delimitada, em região parieto-occipital direita em continuidade com a meninge.

Imagem 3: Ressonância magnética (RM) do encéfalo ponderada em T2, corte coronal. Lesão arredondada (destacada pela linha verde) de baixo sinal, medindo 8,0 cm em seu maior diâmetro, bem delimitada, em região parieto-occipital direita em continuidade com a meninge.

Imagem 4: Ressonância magnética (RM) do encéfalo ponderada em T2, corte axial. Lesão arredondada (destacada pela linha verde) medindo 8,0 cm em seu maior diâmetro, bem delimitada, em região Parieto-occipital direita, adjacente à meninge.

Diagnóstico

           O Glioblastomaé a neoplasia cerebral primária maligna mais frequente na idade adulta, responsável por 40% dos tumores primitivos do Sistema Nervoso Central (SNC). Manifesta-se normalmente com cefaleias holocranianas pulsáteis, náuseas e vômitos. Em casos mais graves, pode causar déficit cognitivo e motor. À RM, apresenta-se como lesão que cresce de forma infiltrativa, de limites mal definidos.

           Astrocitomas são tumores que se originam dos astrócitos - células estreladas que desempenham papel de sustentação no SNC e, portanto, pertencem ao grupo dos gliomas, à semelhança dos glioblastomas. Nas imagens de RM, o tumor apresenta-se habitualmente como lesão com efeito de massa, sem sinais de edema ou hemorragia adjacente. Além disso, apresenta-se como imagem hiperintensa em T2.

           O Meningioma é um tumor benigno das meninges, mais prevalente no sexo feminino. Trata-se de lesão única nodular, bem delimitada e implantada nas meninges. Normalmente, é iso ou hiperintensa em T2 e hiperintensa em FLAIR. Raramente invade o parênquima cerebral e pode apresentar edema adjacente. É o diagnóstico mais provável da paciente acima apresentada.

           A lesão metastática no SNC origina-se, em sua maioria, dos tumores hepáticos e pulmonares. Apresenta-se por meio de lesões múltiplas, bem diferenciadas e delimitadas, e com edema circundante (vide Caso 344 do Imagem da Semana: https://www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?caso=344). Podem ainda ser acompanhadas de hemorragia intratumoral e calcificações heterogêneas.

Discussão do caso

           Os meningiomas são os tumores primários extra-axiais mais comuns do SNC. Têm incidência diretamente proporcional à idade e o diagnóstico ocorre, em média, aos 65 anos. Na maioria das vezes são benignos, mas por se instalarem no SNC e terem caráter compressivo, podem causar grave morbidade e até o óbito. São mais comuns em mulheres, em uma proporção de 2-3:1.

           Os fatores de risco para a doença são variados e muitos evitáveis. Destacam-se o uso de anticoncepcional oral (ACO) e a terapia de reposição hormonal (TRH), em função dos receptores de progesterona e estrógeno (presentes em mais de ⅔ destes pacientes). Outros fatores associados à maior incidência são: o sexo feminino (principalmente por influência da menacme); história de câncer de mama; descendência afro-americana; excesso de peso (em função das alterações hormonais basais) e exposição à radiação ionizante em indivíduos jovens (ainda não completamente esclarecido, mais informações disponíveis em: https://doi.org/10.1093/neuonc/nos208).

           A confirmação diagnóstica requer exame histopatológico, embora a decisão pela intervenção cirúrgica seja prévia em função da história clínica, dos sintomas de compressão do SNC e de dados obtidos pela propedêutica por imagem. O tratamento é cirúrgico com ou sem radioterapia ou apenas radioterapia. Para tumores muito pequenos em pacientes assintomáticos pode-se adotar conduta expectante, com avaliação por imagem semestral nos primeiros dois anos, anual do terceiro ao quinto anossubsequentes e, posteriormente, a cada 2 ou 3 anos, se não houver evidências de progressão.

           O acompanhamento pós-tratamento deve ser feito preferencialmente com RM, mas não há definição estabelecida quanto ao intervalo entre os exames. A maioria das recorrências é local ou adjacente ao campo da radioterapia. Nesses casos, cirurgia adicional e/ou radioterapia podem ser eficazes e, ocasionalmente, permitem sobrevida de cinco anos livre de doença. Acometimento metastático para a medula espinhal é raro e mais comum nos meningiomas atípicos ou malignos.

Aspectos Relevantes

           - Fatores de risco imutáveis para o meningioma são: mulher adulta em menacme, história de câncer de mama e descendência afro-americana;
           - O sexo feminino, TRH e ACO são fatores reconhecidamente associados ao surgimento do meningioma;
           - O diagnóstico definitivo é histológico, mas a indicação terapêutica não depende da realização de biópsia, considerando-se: sintomatologia; idade; comorbidades; localização; tamanho e o tipo do tumor;
           - O aspecto do meningioma à RM é de lesão única bem delimitada, adjacente ou em continuidade com a meninge, hipointensa em T2 e hiperintensa em FLAIR;
           - O tratamento do meningioma poderá ser conservador se o tumor for pequeno, assintomático e o acompanhamento periódico de sua evolução é factível.

Referências

           - Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 2010; 99:307.

           - Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr, et al. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339:b3016.

           - Umansky F, Shoshan Y, Rosenthal G, et al. Radiation-induced meningioma. Neurosurg Focus 2008; 24:E7.

           - Claus EB, Calvocoressi L, Bondy ML, et al. Exogenous hormone use, reproductive factors, and risk of intracranial meningioma in females. J Neurosurg 2013; 118:649.

           - Niedermaier T, Behrens G, Schmid D, et al. Body mass index, physical activity, and risk of adult meningioma and glioma: A meta-analysis. Neurology 2015; 85:1342.

           - Sahm F, Schrimpf D, Olar A, et al. TERT Promoter Mutations and Risk of Recurrence in Meningioma. J Natl Cancer Inst 2016; 108.

           - Nowosielski M, Galldiks N, Iglseder S, et al. Diagnostic challenges in meningioma. Neuro Oncol 2017; 19:1588.

           - Umansky F, Shoshan Y, Rosenthal G, et al. Radiation-induced meningioma. Neurosurg Focus 2008; 24:E7.

           - Braganza MZ, Kitahara CM, Berrington de González A, et al. Ionizing radiation and the risk of brain and central nervous system tumors: a systematic review. Neuro Oncol 2012; 14:1316.

           - Rogers L, Barani I, Chamberlain M, et al. Meningiomas: knowledge base, treatment outcomes, and uncertainties. A RANO review. J Neurosurg 2015; 122:4.

Responsável

Luiz Gustavo de Faria Ferreira, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.
E-mail: gustavoff96[arroba]gmail.com

Orientadores

Aluizio Augusto Arantes Junior, neurocirurgião, preceptor da Residência de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Email: aluizio_arantes[arroba]uol.com.br


Carlos Magno da Silva, neurorradiologista do Hospital das Clínicas da UFMG. Email:carlosbresil[arroba]hotmail.com

Revisores

Leandra Prates Diniz, Lara Hemerly De Mori, André Luiz Marzano de Assis, Aristeu Mascarenhas da Fonseca, Maria Cecília Landim Nassif, Prof. José Nelson Mendes Vieira e Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(CESPE/UNB - 2009) Paciente feminina de 24 anos de idade apresentou perda visual e alteração de sensibilidade em ambos os membros inferiores duas semanas antes da consulta, sem infecções ou vacinações prévias. O exame neurológico evidenciava perda visual importante em ambos os olhos; fraqueza moderada e hiperreflexia de membros inferiores, com sinal de Babinski bilateral; nível sensitivo em T4-T5. Não possuía controle dos esfíncteres de micção e evacuação. De acordo com o caso hipotético descrito, assinale a opção que contenha a hipótese diagnóstica mais provável.

a) Encefalopatia hipertensiva

25%

b) Síndrome de Devic

25%

c) Leucoencefalopatia posterior reversível

25%

d) Meningioma frontal parassagital

25%

e) Doença de Shilder

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail