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Caso 377

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Paciente do sexo feminino, 59 anos, comparece ao ambulatório queixando-se de disfagia leve para líquidos e sólidos, de evolução insidiosa (cerca de 25 anos), sem investigação ou tratamento prévios. Portadora de asma leve, persistente e não controlada. Relata piora do quadro nos últimos meses, com perda de peso e crises frequentes de dispneia e de regurgitação, principalmente após as refeições. Solicitado esofagograma baritado (imagens 1 e 2).

Considerando o contexto clínico e as imagens apresentadas, qual o provável diagnóstico?

a) Hérnia hiatal por deslizamento

25%

b) Hérnia hiatal paraesofágica

25%

c) Megaesôfago

25%

d) Divertículo epifrênico

25%
   

Análise de Imagem

Imagem 1: Esofagograma com sulfato de bário, incidência anteroposterior, paciente em posição ortostática. Presença de projeção saciforme posterolateral à direita do esôfago torácico distal, notando-se progressão do contraste oral através de amplo orifício de comunicação.

 

 

Imagem 2: Esofagograma com sulfato de bário, incidência oblíqua, paciente em posição ortostática. Presença de projeção saciforme posterolateral à direita do esôfago torácico distal com amplo orifício de comunicação. A avaliação completa não evidenciou comunicação com o fundo gástrico ou com a junção esofagogástrica.

Diagnóstico

           O diagnóstico de divertículo epifrênico é clínico-radiológico. A paciente apresenta sintomas insidiosos de disfagia e regurgitação, compatíveis com falha no esvaziamento esofágico. Essa sintomatologia somada ao achado de formação sacular em esôfago distal ao esofagograma baritado fecha o diagnóstico. Além disso, a asma persistente e não controlada, nesse caso, tem íntima relação com as frequentes regurgitações, através de processos de microaspiração.

          A hérnia hiatal por deslizamento ocorre pelo deslizamento ascendente da junção esofagogástrica pelo hiato esofágico do diafragma. Revela-se aos exames de imagem como uma massa supra-hiatal retrógrada com numerosas pregas gástricas. Além disso, o esôfago geralmente apresenta formato tortuoso.

Imagem 3: (A) Esofagograma baritado normal, mostrando a junção esofagogástrica (seta contínua) e as pregas gástricas (seta tracejada) ao nível do diafragma (ponta de seta); (B) Esofagograma baritado revelando hérnia hiatal por deslizamento (asterisco). A junção esofagogástrica (seta contínua) e as pregas gástricas (seta tracejada) encontram-se acima do nível do diafragma (ponta de seta). Fonte: UpToDate.

 

          A hérnia hiatal paraesofágica ocorre devido à projeção do fundo gástrico através do hiato esofágico, sendo que a junção esofagogástrica continua dentro do abdome. Ao esofagograma baritado, observa-se uma porção do fundo gástrico que sofreu uma protrusão ao longo do esôfago.

Imagem 4: Esofagograma baritado revelando presença de hérnia hiatal paraesofágica (asterisco). A junção esofagogástrica (seta contínua) encontra-se abaixo do diafragma (ponta de seta). Fonte: UpToDate.

 

         O megaesôfago é um estágio avançado da acalásia, que geralmente possui manifestações clínicas exuberantes e evolução progressiva. Ao exame de imagem, o esôfago apresenta-se bastante dilatado (diâmetro maior que 6 cm), tortuoso e a porção distal encontra-se afilada (sinal do “bico de pássaro”).

Imagem 5: Esofagograma baritado revelando extremidade do esôfago afilada (seta vermelha) com grande retenção do meio de contraste à montante e consequente aumento do diâmetro (setas amarelas), bem como pequenas ondas de contração terciárias (seta azul). Extremidade de cabo ventricular de marcapasso cardíaco (seta verde). (Ver caso 353).

Discussão

         Os divertículos esofágicos consistem em estruturas saculares formadas geralmente a partir da herniação da mucosa e submucosa esofagiana. Quanto à localização, os mais comuns são: divertículos de Zenker, na região faringoesofágica; médio-esofágicos; e epifrênicos, no esôfago distal. Os divertículos podem ser de “pulsão” quando decorrentes de distúrbios de motilidade esofagiana, ou de “tração” quando há tração de parte do esôfago por retração inflamatória no mediastino. Os divertículos de Zenker e os epifrênicos são geralmente de pulsão devido à proximidade com os esfíncteres e às altas pressões intraluminais. São “pseudodivertículos”, por serem estruturalmente formados apenas pela mucosa e submucosa. Já os divertículos médio-esofágicos são geralmente de tração e possuem também a camada muscular, denominados então “divertículos verdadeiros”.

         Dentre os divertículos esofágicos, os epifrênicos são os mais raros e sua prevalência é equivalente entre os sexos. Geralmente são assintomáticos e de evolução insidiosa. Quando sintomáticos, podem cursar com disfagia, halitose, pirose e regurgitação, com sintomas mais intensos após as refeições. Dentre as possíveis complicações, estão a broncoaspiração, pneumonias de repetição e formação de fístulas mediastinais. Formados a partir de distúrbios da motilidade esofágica, frequentemente estão associados a outros distúrbios motores, como a acalásia e a hérnia hiatal.

         O principal exame diagnóstico é o esofagograma baritado, que avalia o esvaziamento esofágico, determinando o tamanho e a localização do divertículo. Outros exames que podem ser realizados para elucidação diagnóstica incluem: a tomografia computadorizada do tórax com contraste, para avaliação de partes moles adjacentes; a manometria, responsável por identificar possíveis distúrbios motores; e a endoscopia digestiva alta (EDA), que avalia a presença de outras lesões, alterações de mucosa ou neoplasias associadas.

         O tratamento dos casos sintomáticos leves consiste na mudança de hábitos alimentares e no uso de inibidor da bomba de prótons. A indicação para tratamento cirúrgico (diverticulectomia) é feita para pacientes sintomáticos com disfagia grave, presença de complicações ou sintomas refratários. Procedimentos cirúrgicos complementares incluem a miotomia (reduz a pressão intraesofágica, evitando recidivas e/ou fístulas) e a fundoplicatura (evita refluxo gastroesofágico pós-operatório).

 

Imagem 6: Peça cirúrgica do divertículo epifrênico, com tamanho aproximado de 4 cm.

Aspectos Relevantes

      - Os divertículos esofágicos consistem em estruturas saculares formadas a partir da exteriorização da mucosa esofagiana, causados principalmente por distúrbios de motilidade;

      - Os divertículos esofagianos epifrênicos são raros, geralmente assintomáticos e de evolução insidiosa.

      - Quando sintomáticos, apresentam disfagia para líquidos e sólidos, pirose e regurgitação, com sintomas mais exuberantes após as refeições;

      - O principal exame para confirmar o diagnóstico é o esofagograma baritado. A manometria avalia possíveis distúrbios motores e a EDA avalia possíveis lesões e neoplasias associadas;

      - O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com disfagia grave, presença de complicações ou sintomas refratários.

Referências Bibliográficas

      - Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Tratado de Cirurgia. 19ª edição. 2014.

      - Eckardt VF, Hoischen T, Bernhard G. Life expectancy, complications, and causes of death in patients with achalasia: results of a 33-year follow-up investigation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008.

      - Santos, M, Akerman D, Santos, C. Giant esophageal epiphrenic diverticulum: presentation and treatment. Einstein (São Paulo). 2017, Oct.

      - Killic A, Schuchert, M. Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive era. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons (JSLS). 2009 Jun.

      - Abdollahimohammad, A. Epiphrenic esophageal diverticula. Journal of research in Medical Sciences (JUMS). 2014 Aug.

      - D'Ugo D, Cardillo G, Granone P, et al. Esophageal diverticula. Physiopathological basis for surgical management. Eur J Cardiothorac Surg 1992.

Responsável

Lara Hemerly De Mori, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

larahemerly[arroba]gmail.com

Orientadores

Professor Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, médico cirurgião e professor associado do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG

magro.mg[arroba]terra.com.br

 

Professor Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG

jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Felipe Lopes, Jhonatas Pereira Santos, Larissa Gonçalves Rezende, Gustavo Vargas Borgongino Monteiro

Questão de prova

(EBSERH - Hospital Universitário Antônio Pedro HUAP - 2019) Com relação aos divertículos do esôfago (DE), assinale a alternativa correta:

a) Os DE de tração acometem mais o esôfago distal.

25%

b) No DE de Zenker maior que cinco centímetros, o tratamento é a miotomia do músculo cricofaríngeo.

25%

c) O tratamento endoscópico deve ser descartado para o DE entre dois e cinco centímetros.

25%

d) Um esofagograma é a melhor ferramenta diagnóstica para detectar a presença de um DE epifrênico.

25%

e) Os DE epifrênicos encontram-se principalmente no esôfago proximal.

25%
   

Commentics

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