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Caso 375

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Paciente de 59 anos, sexo masculino, procurou serviço médico com relato de cefaleia há um mês, associada a redução da acuidade visual, perda do equilíbrio com dificuldade de deambulação e episódios intermitentes de amnésia. Ao exame físico, encontra-se alerta, orientado, com hemianopsia homônima à direita na campimetria de confrontação, queda do membro inferior direito à manobra de Mingazzini e marcha parética à direita. Realizada ressonância magnética (RM) do encéfalo (imagens 1-4).

Analisando a história clínica e os exames de imagem, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Glioblastoma

25%

b) Linfoma primário do SNC

25%

c) Abscesso cerebral

25%

d) Metástases cerebrais

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Ressonância magnética do encéfalo (RM), ponderada em T1, plano sagital, apresentando lesão expansiva heterogênea, predominantemente hipointensa, na região temporoparietoccipital esquerda, com áreas de necrose (seta verde) e com edema vasogênico perilesional (em vermelho).

 

 

Imagem 2: RM do encéfalo, ponderada em T2, plano axial, apresentando lesão expansiva heterogênea temporoparietoccipital esquerda, acometendo o esplênio do corpo caloso, associada a áreas de necrose (seta verde) e edema vasogênico perilesional (em vermelho), que determinam leve desvio contralateral da linha mediana.

 

 

Imagem 3: RM do encéfalo, ponderada em FLAIR, plano axial, apresentando lesão expansiva heterogênea temporoparietoccipital esquerda, acometendo o esplênio do corpo caloso, associada a áreas de necrose (seta verde) e edema vasogênico perilesional (em vermelho), que determinam leve desvio contralateral da linha mediana.

 

 

Imagem 4: RM do encéfalo após a utilização de contraste endovenoso, ponderada em T1, plano axial, apresentando lesão expansiva na região temporoparietoccipital esquerda, com realce heterogêneo predominantemente periférico, acometendo esplênio do corpo caloso, com áreas de necrose (seta verde) e extensão contralateral.

Diagnóstico

            O glioblastoma (GBM) é um dos principais tumores malignos do sistema nervoso central (SNC) e predomina em homens entre 45 e 70 anos. Suas manifestações clínicas dependem da localização do tumor, sendo as mais comuns déficits neurológicos focais progressivos e cefaleia. Na RM, apresenta-se como massa heterogênea em T2/FLAIR, expansiva e infiltrativa, de limites mal definidos, com necrose central e edema vasogênico perilesional.

Figura 1: Glioblastoma. Em (A) desenho esquemático de massa infiltrativa com centro necrótico e com extensão através do corpo caloso, circundado por crosta. Em (B) RM pós contraste ponderada em T1, plano axial, que evidencia massa de realce heterogêneo, necrose central e extensão através do esplênio do corpo caloso (seta).

Fonte: Osborn et al. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Ed.Guanabara Koogan, 2011.

 

            O linfoma primário do SNC é um tumor que predomina em imunossuprimidos, como os portadores de HIV/AIDS e transplantados. Na RM, alterações que sugerem o diagnóstico consistem em: lesões realçadas dentro dos núcleos da base e/ou substância branca periventricular, de realce difuso, que podem cruzar o corpo caloso, estendendo-se ao longo do epêndima, iso ou hipointensas em T2, podendo ter necrose ou hemorragia.

 

Figura 2: Linfoma primário do sistema nervoso central. Em (A) desenho esquemático de múltiplas lesões periventriculares com envolvimento dos núcleos da base, tálamo e corpo caloso, com disseminação subependimária (seta preta). Em (B) RM pós contraste ponderada em T1, plano axial, com massa de realce anelar com sinal do alvo (seta branca fina), além de realce ependimário ao longo dos ventrículos laterais (seta branca grossa).

Fonte: Osborn et al. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Ed.Guanabara Koogan, 2011.

 

            O abscesso cerebral é uma infecção purulenta do parênquima cerebral que cursa predominantemente com cefaleia, pelo efeito de massa e aumento da pressão intracraniana. Outros sintomas possíveis são convulsão, estado mental alterado e déficits focais em pacientes entre 20 e 40 anos. Na RM, caracteriza-se por lesão hipointensa com realce anelar em T2 (geralmente mais fino que no GBM). Os achados variam de acordo com o estágio do abscesso.

 

Figura 3: Abscesso cerebral. Em (A) desenho esquemático de estágio capsular precoce de abscesso com necrose liquefeita central e fragmentos inflamatórios, com parede bem definida e edema adjacente. Em (B), RM pós-contraste ponderada em T1, plano axial, com massa de realce anelar, necrose central e edema periférico.

Fonte: Osborn et al. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Ed.Guanabara Koogan, 2011.

 

            As metástases cerebrais são as lesões neoplásicas cerebrais mais comuns e se apresentam geralmente como lesões múltiplas situadas nas junções entre substâncias branca e cinzenta. Sofrem aumento progressivo de tamanho e número, cursando com déficits neurológicos focais e sintomas de hipertensão intracraniana de evolução rápida (dias a semanas). Na RM, são massas arredondadas infiltrativas, com realce difuso ou anelar na interface cinzenta-branca e edema perilesional.

 

Figura 4: Metástases cerebrais. Em (A) desenho esquemático de metástases parenquimatosas com edema adjacente, situadas na junção das substâncias branca e cinzenta, sendo arredondadas e sem infiltração difusa. Em (B) RM pós-contraste ponderada em T1, plano axial, com múltiplas lesões arredondadas na junção das substâncias cinzenta e branca.

Fonte: Osborn et al. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Ed.Guanabara Koogan, 2011.

Discussão do caso

            O glioblastoma (GBM) é o tumor cerebral maligno primário mais comum, correspondendo a 15% de todas as neoplasias cranianas. De origem astrocítica, é classificado como de alto grau (IV) na classificação da OMS (2016) por apresentar células indiferenciadas com crescimento infiltrativo rápido, proliferação microvascular e necrose. É o glioma difuso mais agressivo dessa linhagem.

           Há discreto predomínio no sexo masculino e pode ocorrer em qualquer idade, embora tenha pico de incidência entre 45 e 70 anos. Sua incidência aumenta com a idade e é mais comum em indivíduos caucasianos em relação a outras etnias. Apresenta elevada letalidade e prognóstico reservado, com sobrevida média de 9 a 12 meses após o diagnóstico, apesar de tratamento adequado. Tem como único fator de risco comprovado a exposição à radiação ionizante.

            As manifestações clínicas incluem cefaleia, déficits neurológicos focais, hipertensão intracraniana, crises convulsivas e alterações de comportamento, geralmente relacionadas ao aumento da pressão intracraniana pelo efeito de massa tumoral. Os sintomas neurológicos costumam ter evolução subaguda, com piora progressiva do quadro clínico em tempo inferior a três meses, o que leva à suspeita diagnóstica.

           O exame de imagem indicado na suspeita de GBM é a RM do encéfalo. Situa-se na região supratentorial na maioria dos casos, acometendo a substância branca periventricular e subcortical. Aparece na RM como uma lesão heterogênea com necrose, hemorragia e edema perilesional com efeito de massa. Em T1, apresenta-se como lesão hipointensa com margens mal definidas e realce irregular predominantemente periférico pelo agente de contraste endovenoso, com áreas de necrose de permeio; em T2 e FLAIR, é hiperintenso e possui edema vasogênico evidente.

           O diagnóstico é confirmado por análise histopatológica, que mostra necrose e proliferação microvascular. Mais recentemente, testes genéticos têm auxiliado na definição diagnóstica e prognóstica do tumor, como ocorre com a isocitrato desidrogenase (IDH), que pode ser selvagem (90%) ou mutante (10%). No primeiro quadro, corresponde ao GBM primário, de maior tamanho, que acomete pacientes acima de 55 anos e tem pior prognóstico. No segundo, corresponde ao GBM secundário, de menor tamanho, que acomete jovens e tem melhor prognóstico. A pesquisa de metilação do promotor do gene MGMT tem impacto na decisão terapêutica dos glioblastomas.

            O tratamento padrão consiste em ressecção cirúrgica com quimio e radioterapia adjuvantes. A cirurgia tem como finalidade confirmar o diagnóstico histopatológico, melhorar os sintomas neurológicos, aumentar a sobrevida e a eficácia das terapias adjuvantes. Deve-se buscar a ressecção total com preservação da função neurológica, porém recidiva e/ou progressão são a regra pela dificuldade de ressecção completa.

Aspectos relevantes

           - O glioblastoma (GBM) é um dos tumores malignos mais comuns e mais letais do sistema nervoso central, sendo de origem astrocítica (grau IV);

           - Apresenta predomínio discreto em homens, com pico de incidência entre 45 e 70 anos e tem exposição a radiação ionizante como único fator de risco identificado até o momento;

           - O quadro clínico é progressivo, tem evolução em até 3 meses e os sintomas principais são cefaleia, déficits neurológicos focais, hipertensão intracraniana e convulsões;

           - Em suspeita diagnóstica, o exame de escolha é a RM do encéfalo e o diagnóstico definitivo é dado pela análise histopatológica;

           - O tratamento padrão consiste em ressecção cirúrgica com quimio e radioterapia adjuvantes e seu prognóstico é reservado.

Referências

           - Rocha AJ, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Colégio Brasileiro de Radiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

           - Heemann GC, Heemann ACC. Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: diagnóstico e tratamento cirúrgico inicial. Acta Médica, vol. 39, nº 2, 2018.

           - Osborn, Salzman, Barkovich, Katzman, Provenzale, Harnsberger, Blaser, Ho, Hamilton, Jhaveri, Illner, Moore, Thurnher, Harder, Jones, Loevner, Lesbit, Vézina, Hedlund, Raybaud, Grant, Ng, Anzai, Rees, Quigley, Anderson, Shah, Rassner. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Ed. Guanabara Koogan, 2011.

           - Cunha MLV, Júnior FAA, Veríssimo DCA, Rehder R, Maingue JA, Silva PEC, Bark SA, Borba LAB. Gliomas múltiplos: relato de caso e revisão de literatura. J Bras Neurocirurg 21(2): 107-110, 2010.

           - Cunha MLV, Esmeraldo ACS, Henriques LAW, Júnior MAMS, Medeiros RTR, Botelho RV. Elderly patients with glioblastoma: the impact of surgical ressection extent on survival. Rev Assoc Med Bras 2019, 65(6): 745-754.

Responsável

Felipe Eduardo Fagundes Lopes, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: felipelopes.med[arroba]outlook.com

Orientador

Prof. Dr. Alexandre Varella Giannetti, médico neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG e professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

 

Prof. Paola Isabel Silva Barros, médica radiologista do Hospital das Clínicas da UFMG e professora do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Gustavo Vargas Borgongino Monteiro, André Marzano, Jhonatas Pereira Santos, Letícia de Melo Elias e Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(CESPE-UnB – PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA, 2009).

As imagens por Tomografia Computadorizada (TC) e/ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) são atualmente indispensáveis para o diagnóstico e o acompanhamento dos tumores do encéfalo. Essas técnicas permitem a caracterização de alguns aspectos típicos, que influenciam até mesmo na escolha da melhor área para biópsia. Acerca desse assunto, assinale a opção correta.

a) Os tumores gliais com comportamento semelhante ao do parênquima normal, ou seja, com expansão tecidual focal e necrose, porém, sem hemorragia ou realce, habitualmente são lesões de baixo grau.

25%

b) Nos tumores, devem ser escolhidas as áreas de necrose para a biópsia.

25%

c) A TC é superior à RNM para a avaliação de tumores na fossa posterior.

25%

d) A RNM é o exame de escolha para pacientes portadores de marcapassos cardíacos.

25%

e) Tumores com áreas de realce, hemorragia e/ou necrose, em geral, são os de mais alto grau de malignidade e apresentam infiltração dos tecidos adjacentes, como classicamente ocorre no glioblastoma.

25%
   

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