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Caso 374

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Paciente do sexo masculino, 38 anos, diabético, hipertenso e em terapia de substituição renal por hemodiálise por meio de cateterização femoral. Admitido com queixas de artralgia, dor e edema na coxa direita. Ao exame: mau estado geral, consciente, febril, dispneico e com calafrios. Observa-se importante abaulamento pré-esternal, além de linfadenopatia inguinal e cervical anterior. Solicitada hemocultura e tomografia computadorizada (TC) do tórax.

Considerando a história clínica e o exame de imagem apresentados, qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada?

a) Infecção de corrente sanguínea associada a cateter. Internação e antibioticoterapia EV.

25%

b) Linfoma de Hodgkin. Internação, estadiamento e quimioterapia.

25%

c) Tuberculose disseminada com acometimento pulmonar e ganglionar. Esquema RIPE por 6 meses.

25%

d) Condrossarcoma esternal. Internação e exérese cirúrgica da lesão.

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1 - Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível de T3, janela de mediastino após injeção intravenosa de meio de contraste iodado.  Massa pré-esternal com limites definidos, contornos levemente lobulados e com septos (setas vermelhas), conteúdo homogêneo, de baixa densidade (12,0 UH a 21,0 UH) e com diminutos acúmulos gasosos de permeio (seta azul), demonstrando impregnação de meio de contraste apenas em sua porção parietal.

 

 

Imagem 2 - Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível de T5, janela de

mediastino após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Massa pré e retroesternal (setas vermelhas) associada à lesão osteolítica na borda lateral esquerda do esterno (seta amarela). Presença de acúmulos gasosos entre componentes musculares direitos (setas brancas).

 

Imagem 3 - Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível de T6, janela de pulmão. Opacidade no lobo pulmonar superior esquerdo com escavações, compatível com abscesso (seta vermelha). Consolidação alveolar pericissural na borda posterior do lobo superior esquerdo com broncogramas aéreos, compatível com processo pneumônico (seta amarela). Derrame pleural bilateral (setas verdes).

 

 

Imagem 4 - Tomografia computadorizada do tórax, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. reconstrução sagital paramediana direita. Presença de coleção, com contéudo de baixa densidade nas regiões pré-esternal e cervical, (áreas pontilhadas em vermelho), compatíveis com abscessos.

 

 

Imagens 5: Momento da drenagem cirúrgica do coleção pré-esternal.

 

 

Imagem 6: Momento da coleta do conteúdo purulento da coleção pré-esternal para análise.

Diagnóstico

            O paciente apresenta quadro sugestivo de infecção sistêmica, com sinais flogísticos que evidenciam o provável foco infeccioso em coxa direita. O diagnóstico é de infecção decorrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC) com complicações graves, como lesões osteolíticas no esterno, espondilodiscite, derrame pleural bilateral, abscesso pré e retroesternal (Imagens 5 e 6), pulmonar e retrolaríngeo. A conduta mais adequada é a internação imediata e antibioticoterapia empírica (até o acesso aos resultados da hemocultura e do antibiograma).

           O linfoma de Hodgkin costuma se apresentar de forma mais insidiosa, associado à hiporexia e sudorese noturna, sem sinais infecciosos associados. Geralmente, apresenta-se com importante linfadenopatia supraclavicular  e mediastinal não-dolorosa associada a massa mediastinal. Por vezes, há nódulos e opacidades em vidro fosco em território pulmonar.

           A Tuberculose (TB) disseminada ou miliar resulta da disseminação hematogênica da TB pulmonar. No exame clínico, observa-se sudorese noturna, hiporexia e linfadenopatia disseminada. À TC, caracteriza-se pela presença de múltiplos nódulos de 1 -3mm de diâmetro uniformemente distribuídos associados ao espessamento septal. (Imagem 7).

           O condrossarcoma esternal é raro, apresentando-se como lesão expansiva com espessamento cortical e com calcificações na porção medular do osso, evidenciáveis à TC, sem os sinais sistêmicos descritos (Imagem 8).

 

Imagem 7: Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, janela de pulmão. Tuberculose miliar. Presença de múltiplos nódulos, variando de 1 a 3mm de diâmetro, uniformemente distribuídos no parênquima pulmonar. Fonte: https://radiopaedia.org.

 

 

Imagem 8: Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível supracarinal, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Condrossarcoma esternal.  Lesão sólida lobulada, homogênea, infiltrando o manúbrio esternal e estendendo-se ao pulmão esquerdo e à região pré-esternal, demonstrando impregnação septal e periférica de meio de contraste. Fonte: https://radiopaedia.org.

Discussão do caso

As infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateter (ICSRC) constituem a complicação mais frequente e letal da cateterização venosa central (CVC). Pacientes dialíticos constituem o principal grupo de risco, tanto pelo prejuízo aos mecanismos de imunidade celular e humoral como pela maior exposição a fatores de risco (Tabela 1). O desenvolvimento das ICSRC depende da doença de base e das características da cateterização, tais como o local, o método de inserção, a duração e o objetivo do procedimento (Figura 1). 

 

Principais fatores de risco para ICSRC em pacientes dialíticos

Contaminação do dialisado ou do equipamento

Tratamento de água inadequado

Idade avançada

Dose total de ferro endovenoso aumentada

Dose aumentada de Eritropoetina recombinante

Redução dos níveis de hemoglobina e albumina sérica

Diabetes mellitus

Aterosclerose periférica

Hospitalizações ou cirurgias recentes

Tabela 1: Fatores de risco do paciente dialítico para ICSRC. Fonte: Adaptado de Gahlot et al. (2014)¹.

 

Figura 1: Fontes de infecção do cateter venoso central. Adaptado de www.anvisa.gov.br.

 

A clínica da ICSRC é evidente pelo edema local, sensibilidade aumentada e/ou drenagem purulenta ao redor do cateter. Também pode apresentar desde náuseas e indisposição até febre alta, hipotensão, vômitos e alterações de consciência. Casos com sepse e complicações infecciosas metastáticas, como endocardite infecciosa, artrite séptica, osteomielite, espondilodiscite, abscessos pulmonares, epidurais e embolia séptica elevam as taxas de morbimortalidade do quadro. Embora a cultura seja essencial para o diagnóstico de casos suspeitos de ICSRC (Figura 2), é importante destacar que não é preconizada a obtenção de culturas de cateter rotineiramente, se não houver sinais de infecção. Culturas positivas para Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo ou Candida spp., na ausência de outros focos infecciosos, devem elevar a suspeita de ICSRC.

 

Figura 2 – Critérios diagnósticos das ICSRC. Adaptado de Mermel, L. A et al (2009)2

 

O cateter infectado por S. Aureus, Pseudomonas spp. ou Candida spp. deve sempre ser removido em pacientes em hemodiálisee um cateter temporário deve ser inserido em outro sítio. A antibioticoterapia (ATB) para pacientes dialíticos deve ser iniciada empiricamente e revisada após a hemocultura e o antibiograma. A terapia empírica (antes de resultados de hemocultura e antibiograma) deve cobrir cocos gram positivos e gram negativos, de acordo com perfil de resistência observado no serviço hospitalar. Caso haja epidemiologia para Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA), deve-se incluir vancomicina e cefalosporinas de 3ª geração, carbapenêmicos ou a combinação de β-lactâmicos e inibidores de β-lactamase. Em caso de infecção por Candida, preconizam-se as equinocandinas (caspofungina, micafungina ou anidulafungina) ou anfotericina B.

Aspectos relevantes

    - As ICSRC constituem complicação grave e letal nos pacientes com CVC, principalmente naqueles em terapia de substituição renal por hemodiálise;

   - As manifestações clínicas variam desde mal estar e náuseas até sepse;

   - O diagnóstico inclui pelo menos 2 hemoculturas positivas e clínica infecciosa compatível em pacientes em uso de cateter;

   - O cateter infectado sempre deve ser removido após o isolamento de S. Aureus, Pseudomonas spp. ou Candida spp. Não é indicada a cultura rotineira de cateteres;

   - A ATB deve ser iniciada empiricamente e revisada posteriormente após o resultado da hemocultura e do antibiograma.

Referências

   - Gahlot, R., Nigam, C., Kumar, V., Yadav, G., & Anupurba, S. (2014). Catheter-related bloodstream infections. International journal of critical illness and injury science, 4(2), 162–167. doi:10.4103/2229-5151.134184

   - Mermel, L. A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D. E., Flynn, P., O'Grady, N. P., … Warren, D. K. (2009). Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 49(1), 1–45. Available from doi:10.1086/599376

   - Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente.htm

Responsável

Raphael Figuiredo Dias, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: diasraphaelf[arroba]gmail.com

Orientadores

Júlia Fonseca de Morais Caporali, Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: julietcaporali[arroba]hotmail.com

 

Cécil Bruno Buldrini Filogônio, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: cecilbruno[arroba]gmail.com.

Revisores

Mirella Diniz, Gabriella Shiomatsu, Mateus Nardelli, Lara Hemerly, Felipe Eduardo Fagundes Lopes, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Vivane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

[RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 – PROVA DE ESPECIALIDADES: MEDICINA INTENSIVA]

Sobre o diagnóstico das infecções relacionadas a cateter venoso profundo, avalie as afirmativas abaixo:

   I. Culturas de cateter devem ser realizadas rotineiramente para todos os cateteres removidos, independente da suspeita de infecção.

  II. O crescimento do mesmo microrganismo nas culturas obtidas da ponta do cateter e de uma amostra de sangue periférico confirmam infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter.

  III. Confirmada a infecção de um cateter de longa permanência, o mesmo deve ser removido imediatamente, não importando o microrganismo isolado ou a evolução clínica do paciente.

  IV. O diagnóstico definitivo de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter exige sempre a coleta de hemocultura por uma via do cateter.

  V. O diagnóstico definitivo de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter exige sempre a coleta de hemocultura de todas as vias do cateter.

Assinale a alternativa que identifica as alternativas corretas:

a) I, IV e V apenas.

25%

b) II apenas.

25%

c) I, II e III apenas.

25%

d) V apenas.

25%

e) I e II apenas.´

25%
   

Commentics

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