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Caso 373

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Paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, com diagnóstico de febre reumática aguda na infância, iniciou dispneia aos esforços em caráter progressivo, necessitando de internação por insuficiência cardíaca descompensada. Em uso de anticoagulante oral. Ecodopplercardiograma transtorácico demonstrou estenose mitral grave, área valvar de 0,5 cm², gradiente médio de 15 mmHg e hipertensão pulmonar. O escore de Block foi de 13 pontos.

Qual a conduta terapêutica mais indicada para este paciente?

a) Tratamento clínico

25%

b) Valvuloplastia mitral percutânea por cateter balão

25%

c) Comissurotomia cirúrgica aberta

25%

d) Troca valvar

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1- Ecodopplercardiograma, corte paraesternal, eixo longo, evidencia imagem sugestiva de trombo no interior do átrio esquerdo (demarcada em vermelho).

 

Imagem 2-  Ecodopplercardiograma, corte paraesternal, eixo curto, evidencia área valvar muito reduzida (0.5 cm²), demarcada em vermelho.

 

Imagem 3- A. Ecodopplercardiograma, corte apical das quatro câmaras. Nota-se fluxo turbilhonado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo; B. Registro espectral do Doppler contínuo evidenciando gradientes de pressão elevados entre o átrio e o ventrículo esquerdos.

 

Análise das Respostas

                A troca valvar é indicada na presença de trombo no átrio esquerdo (a despeito de anticoagulação oral), quando o escore de Block ≥ 12 ou quando há insuficiência mitral moderada a grave associada à estenose mitral.A gravidade da estenose (tabela 1) e o aspecto morfológico da valva, avaliado pelo escore de Block (tabela 2), são determinados pela análise ecocardiográfica.

 

Tabela 1: Avaliação da gravidade da estenose mitral por meio de dados obtidos pelo ecocardiograma, como área valvar e gradiente pressórico médio entre o átrio e o ventrículo esquerdos.

Estenose (grau)

Área (cm²)

Gradiente (mmHg)

Discreta

> 1,5 cm²

< 5

Moderada

1,0-1,5 cm²

5 a 10

Grave

< 1,0 cm²

> 10

Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC. 2011.

 

Tabela 2: Avaliação dos aspectos morfológicos da valva mitral pelo Escore ecocardiográfico de Block.. Cada critério é pontuado de 1 a 4, e a soma deles representa o valor do escore.

Grau

Mobilidade dos folhetos

Acometimento subvalvar

Espessura dos folhetos

Calcificação valvar

 

 

1

Mobilidade elevada da valva, com restrição apenas nas extremidades dos folhetos

Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais

Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5mm)

Área única de brilho acústico

 

 

2

Regiões medial e basal com mobilidade normal

Espessamento de cordas estendendo-se por mais de ⅓ do comprimento

Porções médias normais e espessamento considerável de margens (5-8mm)

Áreas esparsas de brilho confinadas às margens dos folhetos

 

 

3

Valva se move adiante na diástole, principalmente na base

Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas

Espessamento expandindo-se através de todo o folheto (5-8mm)

Brilho se estende dentro das porções médias dos folhetos

 

 

4

Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole

Espessamento extenso das cordas, atingindo os músculos papilares

Espessamento considerável de toda o folheto (>8-10mm)

Brilho acústico extenso, além dos limites dos folhetos

Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC. 2011.

 

                O tratamento clínico não altera o prognóstico nesse contexto de estenose grave sintomática.

                A valvuloplastia percutânea por cateter balão é a terapia de escolha para pacientes com dispneia NYHA II-IV com estenose moderada a grave e escore de Block ≤ 8, na ausência de trombo no átrio esquerdo ou de insuficiência mitral moderada a grave.

                A comissurotomia cirúrgica aberta é indicada quando o escore de Block é ≤ 8, na ausência de insuficiência mitral moderada a grave, mas em presença de trombo no átrio esquerdo.

 

Discussão do caso

                A estenose mitral (EM) é a condição em que ocorre restrição à abertura dos folhetos valvares, resultando em redução da área valvar e formação de um gradiente de pressão diastólica entre o átrio e o ventrículo esquerdos. A área valvar mitral normal varia de 4 a 6 cm², e há repercussão hemodinâmica quando a área é inferior a 2,5 cm².

                O aumento da pressão no átrio esquerdo repercute retrogradamente para o leito venocapilar pulmonar, resultando em congestão pulmonar e dispneia, sendo esta a principal manifestação. O aumento crônico da pressão venocapilar é transmitido ao leito arterial pulmonar, ocasionando hipertensão pulmonar, podendo evoluir para insuficiência ventricular direita, sinais de congestão sistêmica e de baixo débito cardíaco (Tabela 3).

 

Tabela 3: Sinais e sintomas da EM.

Congestão e hipertensão pulmonares

  •  -    Dispneia

  •  -    Tosse com hemoptise

  •  -    Hiperfonese do componente pulmonar de B2

  •  -    Dor torácica

Insuficiência ventricular direita

Congestão sistêmica

  •  -    Edema

  •  -    Hepatomegalia

  •  -    Turgência jugular

 

Baixo débito cardíaco

  •  -    Síncope

Aumento do AE

  •  -    Rouquidão

  •  -    Disfagia

  •  -    Fibrilação atrial

 

                Ao exame físico, o pulso arterial encontra-se com amplitude normal ou reduzida. À ausculta cardíaca, há hiperfonese de B1 e estalido de abertura.  O sopro característico é o ruflar diastólico, mais audível em foco mitral e com o uso da campânula, podendo se irradiar-se para axila esquerda, cuja intensidade diminui com a inspiração e com a manobra de Valsalva. A maior duração do sopro está relacionada à maior gravidade da EM.

                A principal etiologia é a febre reumática crônica, sendo mais comum a dupla disfunção valvar, com predomínio da insuficiência mitral na fase aguda e da EM na fase crônica da cardiopatia reumática.

                A propedêutica complementar inclui eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecodopplercardiograma e, em alguns casos, cateterismo cardíaco.

                A fibrilação atrial é uma de suas principais complicações e, associada à estase sanguínea, predispõe à formação de trombos que podem embolizar para a circulação sistêmica.

                Os betabloqueadores aumentam o tempo do período diastólico, o que reduz o gradiente pressórico transvalvar, possibilitando a melhora da classe funcional. A terapia intervencionista é indicada para pacientes sintomáticos (dispneia NYHA II-IV) com EM moderada a grave, pois proporciona melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.

 

Aspectos relevantes:

-  A EM é a condição em que há restrição à abertura dos folhetos valvares, resultando em área valvar inferior a 2,5 cm²;

- A principal etiologia da estenose mitral é a cardiopatia reumática;

-  A formação de um gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos resulta em síndrome congestiva pulmonar, que se manifesta clinicamente pela dispneia;

- À ausculta cardíaca, pode haver hiperfonese de B1 e sopro diastólico em foco mitral, com irradiação para axila esquerda.

- As terapias intervencionistas incluem valvuloplastia percutânea por balão, comissurotomia cirúrgica aberta e troca valvar, sendo a escolha direcionada pelo escore de Block.

 

Referências

- Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow-Braunwald. Tratado de doenças cardiovasculares. 10 ed. Elsevier 2018.

- Fauci, Anthony S., Kasper Dennis L., Hauser, Stephen L., Longo, Dan L., Jameson, J. Larry. Harisson Medicina Interna- 19ª ed. 2016.

- Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC. 2011

- Atualização das diretrizes brasileiras de valvulopatias: abordagem das lesões anatomicamente importantes- SBC. 2017

- ESC EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. 2017

 

Responsável:

Maria Cecília Landim Nassif, acadêmica do 9° período do curso de Medicina da FM-UFMG

Email: cecilialn2(arroba)gmail.com

 

Orientadores:

Maria do Carmo Pereira Nunes, cardiologista e ecocardiografista, professora associada do departamento de Clínica Médica da FM- UFMG.

Email: mcarmo[arroba]waymail.com.br

 

Gustavo Brandão de Oliveira, cardiologista e ecocardiografista do Hospital das Clínicas da UFMG.

Email: brandaomed[arroba]hotmail.com

 

Revisores

Felipe Eduardo Fagundes Lopes, Lara Hemerly De Mori, Mirella Diniz, Gabriella Shiomatsu, Rafael Antonio Teixeira Malta, Prof. Júlio Domingues.

Questão de prova

(UFAL- 2017) Paciente de 15 anos, sexo feminino, foi atendida na emergência com quadro de faringoamigdalite. O médico avaliou a paciente e liberou para casa com prescrição de anti-inflamatório. Evoluiu com poliartrite, nódulos subcutâneos e cardite. Qual a lesão valvar mais frequente na febre reumática crônica?

a) Estenose mitral.

25%

b) Estenose aórtica.

25%

c) Estenose tricúspide

25%

d) Insuficiência aórtica

25%

e) Insuficiência mitral

25%
   

Commentics

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