Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 371

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Homem, 33 anos, com histórico de múltiplos cálculos renais desde a infância, com eliminações espontâneas e cirúrgicas. Paciente interna para nova abordagem quando é solicitada avaliação clínica, constatando-se então hipocalemia, hipofosfatemia e acidose metabólica. Nega uso de medicamentos ou outras drogas. Realizada radiografia simples do abdome na incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal (imagens 1 e 2).

Após análise do caso e das imagens apresentadas, qual é a alteração predominante no parênquima renal desse paciente?

a) Nefrolitíase

25%

b) Cicatriz renal

25%

c) Nefrocalcinose

25%

d) Rins policísticos

25%
   

Análise da Imagem

 

Imagem 1: Radiografia do abdome em AP, decúbito dorsal. Múltiplas calcificações (destacadas pela linha verde) agrupadas na projeção das lojas renais; os rins medem aproximadamente 10 x 4 cm nos eixos longitudinal e transverso, respectivamente.

 

 

Imagem 2: Radiografia do abdome em AP, decúbito dorsal (imagem em negativo). Múltiplas calcificações (destacadas pela linha verde) agrupadas na projeção das lojas renais.


Diagnóstico

               A nefrocalcinose apresenta-se como densidades calcificadas puntiformes renais à radiografia, devido à precipitação de fosfato ou oxalato de cálcio no parênquima dos rins. Ocorre em decorrência de desequilíbrios metabólicos que cursam com aumento das concentrações de cálcio e fósforo, como na acidose tubular tipo I. O prognóstico renal depende da doença de base.

               Na nefrolitíase a ultrassonografia é, usualmente, o método de escolha inicial. A radiografia de abdome não deve ser realizada se a tomografia computadorizada, mais sensível na detecção de cálculos, for disponível. No entanto, a radiografia pode ser útil na diferenciação entre cálculos radiopacos e radiotransparentes. A hipótese de nefrolitíase neste caso é possível, porém o perfil de acometimento renal generalizado visto na imagem não é característico desta condição patológica. Para mais informações, consulte o caso 61 do Imagem da Semana.

               Nas cicatrizes renais, é comum que se observe redução difusa ou localizada do parênquima, associada à irregularidade do contorno renal. É, com frequência, mal definida na radiografia, e pode ser melhor verificada através da ultrassonografia e tomografia computadorizada,  como se observa na figura 1.

 

 

Figura 1: Tomografia computadorizada do abdome, reconstrução coronal, fase venosa portal. Redução difusa do parênquima renal esquerdo, com entalhes no seu contorno. (disponível em: https://radiopaedia.org/cases/pyelonephritic-scarring?lang=us).

 

               Os rins policísticos apresentam-se de dimensões aumentadas e contornos mal definidos e irregulares, repletos de cistos de dimensões variadas, ocasionalmente contendo pequenas calcificações parietais. Entre os cistos, estão espalhadas ilhas de parênquima normal.

 

Discussão do Caso

               O termo acidose tubular renal (ATR) aplica-se a uma série de defeitos na reabsorção renal do bicarbonato (HCO³-) e/ou na excreção renal do íon hidrogênio (H+).  Pode ser classificada em dois tipos: a distal (tipo 1), e a proximal (tipo 2). A forma distal pode, ainda, ser subdividida em persistente (clássica) e transitória, sendo que a forma clássica é a causa mais comum de nefrocalcinose e é o distúrbio mais provável deste paciente.

               As principais causas da ATR distal são as doenças autoimunes, as hepatopatias crônicas e a hipercalciúria idiopática familiar, e compreendem mutações hereditárias ou adquiridas em canais tubulares envolvendo o equilíbrio de HCO³- e H+.

               Geralmente, a ATR deve ser suspeitada em pacientes que apresentam acidose metabólica hiperclorêmica, com ânion gap normal no plasma. A apresentação clínica inclui poliúria, hipercalciúria, nefrocalcinose, litíase de repetição e hipocalemia. Em caso de progressão crônica da nefrocalcinose, pode ocorrer falência renal crônica. Além disso, excluir doenças genéticas, autoimunes, hepáticas e o uso de drogas e toxinas nefrotóxicas é importante para o diagnóstico.

               As alterações laboratoriais observadas são: o pH urinário elevado, refletindo o déficit de excreção ácida urinária; a redução dos níveis séricos de HCO³-; e o baixo gradiente de PCO² entre o sangue e a urina. Também devem ser dosados os íons urinários e amônio, para o cálculo do ânion gap urinário. Algumas dessas alterações podem ocorrer também no contexto de infecções do trato urinário e em hipovolemias graves, sendo importantes diagnósticos diferenciais.

               O objetivo do tratamento da ATR distal é corrigir a acidose metabólica e as anormalidades bioquímicas, impedindo o avanço da nefrocalcinose, a formação de cálculos renais e uma possível falência renal crônica. Além disso, a redução da perda urinária de potássio e cálcio é benefício do tratamento. Baseia-se na administração contínua de bicarbonatos ou citratos, a fim de compensar a grande concentração de ácido que não é excretada pelo organismo, normalizando sua concentração sérica. Também podem ser usados diuréticos tiazídicos para reduzir a hipercalciúria. O prognóstico da ATR é relativamente bom se o diagnóstico for precoce; caso contrário, desfechos como a falência renal crônica podem acontecer mesmo em vigência de tratamento.

 

Aspectos Relevantes

- A ATR é resultado do mau funcionamento de canais tubulares responsáveis pela reabsorção do HCO³- (ATR proximal) ou pela excreção de H+ (ATR distal).

- Deve ser suspeitada na acidose metabólica hiperclorêmica, com ânion gap normal.

- pH urinário maior que 5,5 em pacientes com ânion gap normal é característico de ATR distal.

- O objetivo do tratamento da ATR distal é, além de corrigir as anormalidades bioquímicas,

impedir o avanço da nefrocalcinose e evitar a falência renal crônica.

- O prognóstico da ATR correlaciona-se diretamente com o diagnóstico precoce.

 

Referências

- Cheidde L, Ajzen SA, Tamer Langen CH, et al. A critical appraisal of the radiological evaluation of nephrocalcinosis. Nephron Clin Pract 2007; 106:c119.

- Piccoli GB, De Pascale A, Randone O, et al. Revisiting nephrocalcinosis: A single-centre perspective. A northern Italian experience. Nephrology (Carlton) 2016; 21:97.

- Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2017; 91:24.

- Schepens D, Verswijvel G, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Images in Nephrology. Renal cortical nephrocalcinosis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1080.

- Wrong O. Nephrocalcinosis. In: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Davison AM, Cameron JS, Grünfeld J, et al (Eds), Oxford University Press, Oxford 2005. p.1375.

- Soriano, JR. Renal Tubular Acidosis: The Clinical Entity. JASN Aug 2002, 13 (8) 2160-2170;

 

Responsável

Luiz Gustavo de Faria Ferreira, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: gustavoff96[arroba]gmail.com

 

Orientadores

Lilian Pires de Freitas do Carmo, nefrologista e professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Email: lilianpfreitas[arroba]yahoo.com.br

 

Cécil Bruno Buldrini Filogônio, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Email: cecilbruno[arroba]gmail.com

 

Revisores

Gabriella Shiomatsu; Felipe Eduardo Fagundes Lopes; Larissa Rezende, Maria Cecília Nassif, Prof. José Nelson Mendes Vieira.

Questão de prova

(RESIDÊNCIA MÉDICA 2016- ACESSO DIRETO - SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP)

A acidose metabólica é o excesso de acidez no sangue caracterizada por uma concentração anormalmente baixa de carbonatos. Na avaliação clínica dos distúrbios acidobásicos, o diagnóstico diferencial das causas deles pode ser obtido empregando-se, o cálculo do hiato aniônico. Indivíduos cujo índice de hiato aniônico é usualmente normal apresentam acidose metabólica causada por qual das opções abaixo?

a) Acidose tubular renal distal (tipo 1)

25%

b) Intoxicação provocada por etilenoglicol

25%

c) Cetoacidose diabética típica

25%

d) Intoxicação desencadeada por salicilatos

25%

e)

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail