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Caso 370

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Mulher, 48 anos, apresentou-se ao Pronto-Socorro (PS) com quadro de febre referida, tosse seca, cefaleia, odinofagia e congestão nasal de cinco dias de evolução. Relata piora dos sintomas, com dispneia leve e prostração nos três dias que antecederam a procura do PS. Refere contato domiciliar com marido, caso confirmado de COVID-19. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Ao exame: FR 26 irpm; SpO2 92% ao ar ambiente; Tax 37,5ºC; PA 100x60 mmHg; FC 68 bpm; esforço respiratório leve e ausculta pulmonar sem alterações.

Diante do caso apresentado, qual a conduta mais adequada?

a) Notificação de caso provável de COVID-19, isolamento domiciliar por 14 dias e acompanhamento pela Atenção Primária à Saúde com prescrição de sintomáticos.

25%

b) Notificação imediata de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) por COVID-19, intubação orotraqueal precoce, solicitar RT-PCR para SARS-Cov-2 e iniciar antibioticoterapia associada a oseltamivir.

25%

c) Notificação imediata de SRAG por COVID-19, internação em leito isolado, assistência ventilatória não-invasiva (VNI), solicitar RT-PCR para SARS-CoV-2 e iniciar antibioticoterapia associada a oseltamivir.

25%

d) Notificação imediata de SRAG por COVID-19, internação em leito isolado, solicitar gasometria arterial para guiar oxigenoterapia, solicitar RT-PCR para SARS-CoV-2 e associar oseltamivir.

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Radiografia do tórax em incidência anteroposterior. Notam-se opacidades periféricas, com predomínio de padrão alveolar, de limites mal definidos mais evidentes nos terços pulmonares médio e inferior (demarcadas em vermelho).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, sem contraste, corte axial acima da bifurcação do brônquios principais, janela pulmonar. Presença de opacidades em vidro fosco multifocais bilaterais (marcadas em vermelho), de distribuição predominantemente periférica, por vezes confluentes e com áreas de consolidação (vermelho intenso).

 

Imagem 3: TCAR do tórax, sem contraste, corte axial, abaixo da bifurcação dos brônquios principais, janela pulmonar. Junto às áreas de atenuação em vidro fosco (em vermelho), observam-se septos interlobulares (marcados em azul) e intralobulares de permeio, configurando padrão de pavimentação em mosaico, sobretudo no segmento superior do lobo inferior direito.

 

 

Imagem 4: TCAR de tórax, sem contraste, reformatação coronal, janela pulmonar. Notam-se opacidades com atenuação em vidro fosco multifocais, periféricas e bilaterais, localizadas, nesta reformatação, nos lobos superiores, lobo inferior direito e lobo médio (em vermelho).

 

Diagnóstico

         O caso em questão se trata de uma síndrome respiratória aguda grave (SRAG), definida por febre, sintomas respiratórios (tosse, dor de garganta) e dispneia ou sinais de gravidades. Deve ser realizada notificação imediata para SRAG – caso provável de COVID-19 (contato domiciliar) –, internação em leito isolado e solicitar RT-PCR para SARS-CoV-2 em swab nasal e de orofaringe.

          A SpO2 < 94% indica suplementação de oxigênio, que deve ser guiada por gasometria arterial ou oximetria de pulso, com alvo de SpO2 entre 90 e 96%. A intubação orotraqueal precoce estaria indicada nos casos de insuficiência respiratória aguda (PaO2 < 63 mmHg) ou esforço ventilatório importante. VNI deve ser evitada em COVID-19 pela disseminação do agente por aerossóis e falta de evidência de melhora de desfechos.

          Em relação ao tratamento medicamentoso da SRAG, que ainda não está bem estabelecido, podem estar indicados oseltamivir (devido diagnóstico diferencial com Influenza), hidroxicloroquina (segundo orientação do Ministério da Saúde, mesmo não havendo evidências científicas suficientes que comprovem indicação clínica do medicamento) e associação com azitromicina em casos graves.

 

Discussão do caso

          O novo coronavírus SARS-CoV-2 é o agente etiológico da doença COVID-19, identificada em dezembro de 2019 em Wuhan (China). Sua rápida disseminação mundial fez com que, em março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) a classificasse como uma pandemia.

          O vírus é transmitido por meio de aerossóis e gotículas respiratórias infectadas (tosse, espirro, fala) em contato direto com mucosas ou por meio de superfícies. Apresenta alta transmissibilidade pessoa-pessoa – uma pessoa infectada transmite o vírus para, em média, outras três. Acredita-se que seu período de incubação seja de 2 a 14 dias, com média de 4 a 5 dias.

Segundo a OMS, 81% dos pacientes apresentam formas leves da doença (síndrome gripal sem sinais de gravidade), 14% têm sintomas graves (dispneia) e 5%, formas críticas (insuficiência respiratória e choque séptico). Essas últimas acometem com maior frequência indivíduos nos grupos de risco (> 60 anos ou com comorbidades prévias), nos quais a letalidade pode chegar a 14,8%.

          A classificação em síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é essencial para definição da abordagem, que é sindrômica (Tabela 1).

 

Tabela 1: Sinais clínicos que diferenciam a apresentação sindrômica de pacientes com COVID-19.

Apresentação sindrômica

Sinais clínicos 

Síndrome Gripal (SG)

Febre de início súbito, mesmo que referida* + tosse/dor de garganta/dificuldade respiratória + cefaleia/mialgia/artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

SG + dispneia ou sinais de gravidade (SpO2 <95% em ar ambiente, sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória, piora nas condições clínicas de doença de base, hipotensão e insuficiência respiratória). 

* A nota técnica 006 da Prefeitura de Belo Horizonte, atualizada em 27 de março, desobriga a presença de febre para diagnóstico presuntivo de SG por SARS-CoV-2 devido ao momento epidemiológico atual.

 

          O diagnóstico definitivo da COVID-19 é feito pela detecção do SARS-CoV-2 por RT-PCR em amostra de swab de nasofaringe ou outras amostras respiratórias, como lavado broncoalveolar e aspirado traqueal. Não estão caracterizados achados laboratoriais específicos da doença. Alguns comumente encontrados são linfopenia, elevação de enzimas hepáticas e de LDH. Outros parecem ter algum valor prognóstico, como hiperferritinemia e elevação de D-dímero.

          A TCAR tem o papel auxiliar na avaliação de complicações e diagnósticos diferenciais, especialmente em quadros graves ou com radiografia de tórax inconclusiva. Não deve ser usada isoladamente para o diagnóstico de COVID-19 nem como método de rastreio. Dentre os possíveis achados radiológicos, estão opacificações em vidro fosco de distribuição periférica bilateral, que acometem preferencialmente os lobos inferiores (Sociedade de Radiologia da América do Norte - RSNA). Achados não indicativos da doença são: derrame pleural, linfadenomegalia, cavitações, massas e nódulos, devendo ser investigados outros diagnósticos (Tabela 2). Os achados radiológicos alteram-se com a progressão da doença, podendo estar ausentes nos dois primeiros dias.

A radiografia do tórax tem sensibilidade inferior à TCAR, ainda que apresente-se alterada na maioria dos casos que necessitam de hospitalização. Outro método de imagem que pode ser solicitado é a ultrassonografia do tórax, que pode apresentar múltiplas linhas B associadas ou não a consolidações e broncogramas aéreos (para mais informações sobre a ultrassonografia do tórax, em outro contexto clínico, sugerimos que visite o caso 244).

 

Tabela 2: Avaliação dos achados da tomografia computadorizada para COVID-19 segundo o Consenso da Sociedade de Radiologia da América do Norte. Adaptado de: Simpson et al (2020).

Classificação da Imagem

Achados Tomográficos

Correlação clínica

Aparência típica

Características radiológicas de maior especificidade para pneumonia por COVID-19.

- Opacidades em vidro fosco multifocais, periféricas, bilaterais, com ou sem consolidações ou pavimentação em mosaico;

- Sinal do halo invertido ou outros achados que indiquem pneumonia em organização.

Achados comumente reportados em pneumonia por COVID-19, que também podem ser encontrados de forma similar em outras condições como pneumonia por influenza e pneumonia em organização, toxicidade por drogas e doenças do tecido conjuntivo.

Aparência indeterminada

Padrão não-específico para pneumonia por COVID-19.

Ausência de achados típicos e presença de:


- Opacidade em vidro fosco multifocal arredondadas com ou sem consolidação ou pavimentação em mosaico;

- Opacidades em vidro fosco pequenas e pouco numerosas com distribuição não-arredondada e não-periférica.

Achados que podem  ser vistos em pneumonia por COVID-19, embora sejam não-específicos e possam ocorrer em uma variedade de processos infecciosos e não-infecciosos.

Aparência atípica

Padrão incomum ou não reportado em pneumonia por COVID-19.

Ausência de achados típicos e indeterminados, e presença de:


- Consolidação segmentar ou lobar isolada sem imagens em vidro fosco;

- Pequenos nódulos discretos centrolobulares;

- Cavitação pulmonar;

- Espessamento septal interlobular com derrame pleural.

Achados atípicos ou incomumente reportados em pneumonia por COVID-19. Diagnósticos alternativos devem ser considerados.

Nota: Tomografia computadorizada não é um substituto para o RT-PCR. 

 

          O manejo depende da classificação de gravidade. Casos de SG leve devem ser acompanhados pela APS em isolamento domiciliar por 14 dias, seguindo as orientações do Ministério da Saúde, e casos de SRAG são encaminhados a Centros de Referência, à urgência ou a hospitais, nos quais deve ser feita internação em leito isolado para tratamento sintomático e suportivo. Embora o tratamento medicamentoso não esteja estabelecido, os casos de SRAG podem ter indicação de uso de oseltamivir (devido à possibilidade de Influenza) e hidroxicloroquina (na presença de comorbidades ou gravidade). A associação com antibioticoterapia pode ser realizada se suspeita de infecção bacteriana sobreposta, como em casos com leucocitose importante e PCR alto, ou em casos muito graves, com disfunções orgânicas que exijam manejo preemptivo, como sepse. A notificação de todos os casos suspeitos de COVID-19 é obrigatória. No caso de SRAG, deve também ser feita ao CIEVS via telefone.

          Em relação aos critérios de cura, atualmente são consideradas a presença de dois exames de RT-PCR para SARS-Cov-2 negativos na ausência de febre e melhora dos sintomas respiratórios; na impossibilidade de realização dos exames, podem ser considerados casos curados aqueles com 72h afebris, melhora dos sintomas respiratórios e com pelo menos sete dias de início dos sintomas.

 

Observação: texto redigido conforme evidências disponíveis até 06/04/2020.

 Aspectos relevantes

 - O novo coronavírus SARS-CoV-2 é o agente etiológico responsável pela pandemia de COVID-19;

  • - Ocorre alta transmissibilidade pessoa-pessoa por meio de aerossóis e gotículas respiratórias infectadas;

  • - Na APS, a abordagem é sindrômica e classifica os casos em SG e SRAG;

  • - O diagnóstico definitivo é feito pela detecção do SARS-Cov-2 por RT-PCR;

  • - TCAR é indicada em pacientes graves para avaliar complicações e diagnósticos diferenciais;

  • - O manejo da SG é na APS com isolamento domiciliar por 14 dias, enquanto a SRAG deve ser referenciada para tratamento sintomático e suportivo.

 

Referências

 

Responsáveis

Lara Hemerly De Mori, acadêmica do 8º período de Medicina da UFMG

E-mail: larahemerly[arroba]gmail.com

 

Leandra Prates Diniz, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG

E-mail: leandraprates[arroba]hotmail.com

 

Gabriella Yuka Shiomatsu, acadêmica do 10º período de Medicina da UFMG

E-mail: gabriellashiomatsu[arroba]gmail.com

 

Letícia de Melo Elias, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG

E-mail: letimelo02[arroba]gmail.com

 

Mateus Jorge Nardelli, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG

E-mail: mateus.nardelli[arroba]gmail.com

 

Orientadores

Dr. Laio Bastos de Paiva Raspante, médico formado na UFMG, especializando em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Rede Mater Dei de Saúde.

E-mail: laioopaiva[arroba]gmail.com

 

Dra. Luanna da Silva Monteiro, clínica médica pelo HC-UFMG, preceptora das residências médicas de clínica médica do Hospital Metropolitano Odilon Behrens e Hospital Luxemburgo.

E-mail: luannasmonteiro[arroba]gmail.com

 

Dra. Daniela de Souza Braga, clínica médica pelo HC-UFMG, preceptora da residência médica de clínica médica do Hospital Metropolitano Odilon Behrens.

E-mail: danibragamed[arroba]gmail.com

 

Prof. Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

 

Revisores

Bruno Campos, Fernando Amorim, Ana Luísa Melgaço.

 

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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