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Caso 37

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Paciente do sexo masculino, 39 anos, atendido no Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal difusa, intensa e de início súbito, com cerca de 3 horas de evolução. Trazido à sala de exames em cadeira de rodas, com fácies de dor e gemendo. Acompanhante relatou episódios de náuseas e vômitos após o início do quadro. Ao exame encontrava-se pálido, sudorético, taquipnéico, apresentando abdome difusamente doloroso com tensão aumentada e sinal de Blumberg positivo. A freqüência cardíaca era de 102 bpm e a pressão arterial de 110x60 mmHg.

Após análise dos dados na anamnese, exame físico e imagem radiográfica do paciente, qual dentre as hipóteses diagnósticas abaixo é a mais provável?

a) Apendicite Aguda

25%

b) Obstrução Intestinal

25%

c) Úlcera Péptica Perfurada

25%

d) Isquemia Mesentérica Aguda

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Radiografia do tórax na incidência anteroposterior, com o paciente em ortostatismo, demonstrando acúmulo gasoso intraperitoneal, evidenciado como faixa radiotransparente junto à cúpula frênica direita (pneumoperitônio).

Diagnóstico

O quadro clínico de abdome agudo, associado ao achado radiográfico de pneumoperitônio, sugere perfuração de víscera oca. Dentre as alternativas, a Úlcera Péptica Perfurada é o diagnóstico mais provável. Além disso, o sexo do paciente, a rápida evolução do quadro e a localização difusa da dor abdominal corroboram com este diagnóstico.

Apendicite Aguda: A evolução rápida do quadro e ausência de pródromos como febre baixa, dor inicialmente em epigástrio que migra posteriormente para fossa ilíaca direita e sinal focal de irritação peritoneal tornam esse diagnóstico menos provável. Além do mais, o pneumoperitônio raramente é observado, exceto quando há perfuração do apêndice.

Obstrução Intestinal: Geralmente é acompanhada de dor em cólicas, vômitos e distensão abdominal. O pneumoperitônio observado na imagem acima associado ao tempo de evolução do quadro, torna esse diagnóstico pouco provável.

Isquemia Mesentérica Aguda: Apesar da dor ser compatível, os achados ao exame costumam ser mínimos. Além disso, a doença predomina em indivíduos com mais 60 anos, com fatores de risco para doença vascular ateromatosa, como tabagismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus ou história de patologias cardíacas como infarto ou fibrilação atrial. A presença do pneumoperitônio após 3 horas do início dos sintomas também não corrobora com este diagnóstico.

Discussão do Caso

A perfuração da úlcera péptica ocorre em 5% dos portadores dessa afecção, atingindo principalmente a região do duodeno. Acomete preferencialmente homens com faixa etária entre 35 e 60 anos.

A úlcera péptica perfurada propicia o extravasamento do conteúdo gástrico e duodenal na cavidade peritoneal, com desenvolvimento de peritonite química inicial, que evolui com contaminação bacteriana.

A perfuração pode ser a primeira manifestação da doença ulcerosa em 7% dos pacientes. Manifesta-se inicialmente com dor abdominal súbita, intensa e contínua, exacerbada com a movimentação e inspiração profunda. A dor torna-se difusa com a evolução do quadro, podendo associar-se a náuseas e vômitos. O abdome apresenta-se tenso, com contração dos músculos do abdome (abdome em tábua). Inicialmente, na ausência de complicações, não há instabilidade hemodinâmica, mas com a progressão do quadro ocorre hemoconcentração e hipovolemia.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, com leucocitose moderada, hemoglobina elevada por hemoconcentração e aumento da amilase sérica em até três vezes.

O diagnóstico da úlcera perfurada é clínico, comprovado através da radiologia (demonstração de ar livre na cavidade peritoneal - pneumoperitônio). As técnicas radiológicas mais adequadas para a detecção do pneumoperitônio são as radiografias simples do tórax (nas incidências anteroposterior e perfil com o paciente em ortostatismo) e do hipocôndrio direito em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, obtidas após a permanência por alguns minutos nessas posições, para permitir o deslocamento gasoso.

O tratamento da úlcera péptica perfurada é quase sempre cirúrgico, sendo necessário um suporte clínico que consiste em aspiração do conteúdo gástrico através de sonda, reposição de líquidos e eletrólitos e administração de antibióticos.

Aspectos relevantes

- As perfurações de úlceras pépticas ocorrem preferencialmente em indivíduos do sexo masculino com idade entre 35 a 60 anos.

- O quadro clínico é caracterizado por dor súbita, intensa e contínua, exacerbada com a movimentação e inspiração profunda; náuseas e vômitos; abdome em tábua e ausência de instabilidade hemodinâmica inicialmente.

- Laboratorialmente pode-se constatar leucocitose moderada, hemoglobina elevada (por hemoconcentração) e aumento da amilase sérica em até três vezes.

- O diagnóstico da úlcera perfurada é clínico, comprovado através da radiologia (demonstração de pneumoperitônio).

- O tratamento definitivo é, na grande maioria das vezes, cirúrgico.

Referencias

1. Coelho JCU. Aparelho digestivo – Clínica e cirurgia. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

2. Savassi PR, Fahel E. Abdome Agudo – Não traumático. 1ª Ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2008.

3. Vasconcellos D. Gastroenterologia prática. 5ª Ed. São Paulo: Sarvier, 1998.

4. Dani R, Castro LP. Gastroenterologia clínica. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

5. Sleisenger-Fordtran. Tratado de gastroenterologia. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981.

Responsável

Nikole Nascimento de Albuquerque - Acadêmica do 8º período de medicina da UFMG.
e-mail: nikalbuq[arroba]hotmail.com

Orientadora

Doutora Luciana Dias Moretzsohn, professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. 
e-mail: ludias18[arroba]gmail.com

Agradecimento

À acadêmica do 8º período de medicina da UFMG Fernanda Gregory de Andrade Moreira, que forneceu os dados e a imagem do paciente, que permitiram a facção do caso.

Revisores

Manuel Schutze e Bruno Lage

Commentics

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