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Caso 364

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Paciente masculino, 20 anos, previamente hígido, iniciou com tosse, febre não termometrada e hiporexia (perda de 10 kg) há 20 dias. Há 4 dias com quadro confusional, sonolência e alteração da marcha (“puxando a perna direita”). Exame físico: candidíase oral, rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico focal, com mobilidade reduzida em MID. Solicitada ressonância magnética (RM) do encéfalo (imagens e vídeo).

Considerando as imagens e os dados do paciente, qual a suspeita diagnóstica mais provável?

a) Neurotoxoplasmose

25%

b) Linfoma Primário do SNC

25%

c) Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

25%

d) Neurocriptococose

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Ressonância magnética do encéfalo, cortes axiais, nível dos lobos frontais, com ponderação em T1, fase pré-injeção de meio de contraste IV (A); e T1, fase pós-injeção de meio de contraste IV (B). (A): lesão hipointensa na região frontal direita representando foco de edema. Fase pós-injeção IV de meio de contraste (B): lesão hipointensa na região frontal direita com impregnação de meio de contraste em padrão anelar (linha verde) e sinal do alvo excêntrico (seta amarela), circundado por área hipointensa de edema perilesional (linha vermelha), além de lesões hipointensas na região occipital (círculos vermelhos menores).

 

Imagem 2: Ressonância magnética do encéfalo, nível dos núcleos da base, com ponderações em T2 (A) e FLAIR (B). Múltiplas lesões predominantemente hiperintensas nas regiões do tálamo, núcleos da base e lobo frontal direitos (linhas vermelhas). 

Diagnóstico

          A neurotoxoplasmose é a principal causa de lesão com efeito de massa no SNC, em portadores do HIV. Cursa clinicamente com alterações do sensório, déficits focais, cefaleia, febre, confusão mental, entre outros. À RM, se apresenta com lesões múltiplas, disseminadas pelos núcleos da base e junção corticomedular, com realce de meio de contraste (padrão em anel e sinal do alvo excêntrico ou padrão nodular) altamente sugestivo. Hipótese mais provável para este caso.

          O linfoma primário do SNC ocorre quase que exclusivamente em indivíduos intensamente imunocomprometidos e apresenta efeito de massa e imagens bastantes semelhantes à neurotoxoplasmose. Caracteristicamente apresenta-se com lesão única, com disseminação subependimal, realce de padrão sólido e restrição à difusão, também encontradas no linfoma e que pode exigir extensão da propedêutica e biópsia das lesões.

          A leucoencefalopatia multifocal progressiva,causada pelo vírus JC (papovavírus) atinge cerca de 4% dos portadores de HIV, severamente imunossuprimidos (LTCD4 3). Apresenta evolução insidiosa, com alteração do estado mental, ataxia, distúrbios motores e visuais. O exame de líquor (LCR) é inespecífico e, à RM, apresenta múltiplas lesões hipointensas na substância branca subcortical, não-captantes de meio de contraste, sem efeito de massa e com margens mal definidas. A biópsia cerebral é o método definitivo.

         A neurocriptococose é a infecção fúngica intracraniana mais comum em portadores de HIV. Sua sintomatologia é inespecífica, incluindo cefaleia, febre, mal-estar, náuseas, vômitos, rigidez da nuca, entre outros. As imagens de TC e RM podem identificar meningite com leve dilatação do sistema ventricular ou não apresentarem alterações. 

Discussão do Caso

          A toxoplasmose é a causa mais comum, dentre as infecções oportunistas que acometem pessoas vivendo com o HIV (PVHIV) especialmente, aqueles com tratamento antirretroviral falho ou inexistente, e associada a lesões expansivas cerebrais. 

         Causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, suas formas de transmissão incluem: via vertical, consumo de carne mal cozida infectada ou por via material fecal. Geralmente, cursa como infecção assintomática em imunocompetentes, devido a mecanismos de evasão à resposta imune, permanecendo na forma latente por longos períodos, no hospedeiro. Os imunossuprimidos podem desenvolver a doença mais severa através da reativação da doença latente. Os bradizoítos se convertem a taquizoítos, que são capazes de infectar múltiplos órgãos, incluindo o SNC, podendo eventualmente gerar lesões necróticas e abscessos cerebrais.

          A apresentação clínica varia de acordo com a localização das lesões cerebrais, habitualmente seguindo curso subagudo. As manifestações clínicas mais comuns são: cefaleia, déficits focais, febre, convulsões e alteração do estado mental. Na prática clínica, o diagnóstico se estabelece pela presença de manifestações clínicas e em exames de imagem responsivas ao tratamento antiparasitário.

          São achados típicos nos exames de imagem: uma ou mais lesões cerebrais (hipodensas na TC e hipointensas na RM com ponderação em T1) com realce anelar ou nodular pelo meio de contraste paramagnético, associadas a edema perilesional. O sinal do alvo excêntrico representa um abscesso com realce anelar e que contém em seu interior outra lesão nodular excêntrica também com realce. Este sinal tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade, sendo encontrado em aproximadamente 30% dos casos. As lesões se localizam preferencialmente nos núcleos da base, mas podem ser encontradas em qualquer região do encéfalo.

         O exame de PCR para detecção do DNA do T. gondii no LCR tem sensibilidade moderada (cerca de 50%) e especificidade elevada (>95%). A sorologia IgG anti-T. gondii é reagente em 90-95% dos casos. Recomenda-se que todas as PVHIV com sinais clínicos compatíveis e exame de imagem sugestivo de neurotoxoplasmose sejam tratadas empiricamente. Um dos esquemas de tratamento consiste em: Sulfadiazina + Primetamina + Ácido Folínico durante 6 semanas. 

 Aspectos Relevantes

- A neurotoxoplasmose é a causa mais comum de lesões cerebrais em PVHIV, representando a primeira suspeita em pacientes HIV+ com déficits neurológicos;

- Recomenda-se que todas as PVHIV que apresentem sinais clínicos compatíveis e exame de imagem sugestivo de neurotoxoplasmose sejam tratadas empiricamente para essa infecção;

- A lesões se localizam preferencialmente nos gânglios da base, mas pode acometer qualquer região encefálica;

- O sinal do alvo excêntrico está presente em cerca de 30% dos casos e é altamente sugestivo de neurotoxoplasmose com alta especificidade, mas baixa sensibilidade. 

Referências

- Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2018;

- Moreira R, Roberto Bollela V, de Carvalho Santana R, Fonseca França Ribeiro F. Infecções Oportunistas do Sistema Nervoso Central em HIV/AIDS na Emergência. Revista Qualidade HC - Edição 2018 [Internet]. 2018 [cited 10 June 2019];. Available from: http://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/apresentacao.aspx;

- Pereira-Chioccola V, Vidal J, Su C. Toxoplasma gondii infection and cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients. Future Microbiology. 2009;4(10):1363-1379;

- Guimarães Gonçalves F, Ramos Barra F, de Lima Matos V, Lemos Jovem C, Luís Faria do Amaral L, delCarpio-O'Donovan R. Sinais em neurorradiologia - parte 1. Radiologia Brasileira [Internet]. 2011 [cited 10 June 2019];44(2). Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842011000200013;

- Bowen L, Smith B, Reich D, Quezado M, Nath A. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Neurology. 2016;12(11):662-674. 

Responsável

Aristeu Mascarenhas da Fonseca, acadêmico do 6º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: aristeumascarenhas[arroba]outlook.com 

Orientadores

Helena Duani, professora do departamento de Clínica Médica da UFMG e médica infectologista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: hduani[arroba]yahoo.com.br

Carlos Magno, médico neurorradiologista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: carlosbresil[arroba]hotmail.com

Revisores 

Lara Hemerly, Mirella Diniz, Raphael Dias, Gustavo Vargas, Felipe Lopes, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Concurso 2014 para Residência Médica UFF – Universidade Federal Fluminense)

Lesão hipodensa com realce anelar após injeção IV de contraste é um achado inespecífico na tomografia computadorizada que pode corresponder a vários agentes etiológicos de processos inflamatório-infecciosos. No paciente imunodeprimido, em especial no HIV, o agente etiológico mais frequente no nosso meio é a:

a) Tuberculose

25%

b) Blastomicose

25%

c) Aspergilose

25%

d) Candidíase

25%

e) Toxoplasmose

25%
   

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