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Caso 360

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Paciente masculino, 22 anos, procura atendimento de urgência queixando-se de prostração, mialgia, tosse produtiva e relato de 4 picos febris (39,5ºC) há 7 dias. Nega melhora com sintomáticos. Ao exame: consciente, pálido e sudorético. ACV: B4 em foco mitral; AR: crepitações e sons reduzidos em região inferior do hemitórax esquerdo, FR: 28 irpm. Solicitados: hemograma, sorologia para dengue, radiografia e tomografia computadorizada (TC) do tórax.

Considerando a história clínica, os exames de imagem apresentados e a presença de neutrofilia com desvio à esquerda no leucograma, qual o provável agente etiológico e a conduta adequada?

a) Staphylococcus aureus; Hemocultura e antibioticoterapia com Penicilina G e Gentamicina

25%

b) Streptococcus pneumoniae; Antibioticoterapia com amoxicilina 500mg por 7 dias

25%

c) Dengue vírus; Hidratação oral vigorosa (60ml/kg/dia) e tratamento sintomático

25%

d) Bacilo de Koch; Esquema de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 6 meses

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografias do tórax, incidências posteroanterior (PA) e perfil . Em (A):  Redução da transparência da base pulmonar esquerda associada à indefinição parcial dos limites do diafragma e do seio costofrênico lateral – áreas pontilhadas. Aumento da densidade da região do ventrículo esquerdo devido superposição com processo patológico pulmonar retrocardíaco (seta). Em (B): Consolidação alveolar comprometendo grande parte do lobo inferior esquerdo com retração volumétrica lobar (componente atelectásico) – áreas pontilhadas.

 

 

Imagem 2: Tomografia Computadorizada do tórax, cortes axiais, de T6 a T10, janela de pulmão.  Consolidação alveolar comprometendo grande parte do lobo pulmonar inferior esquerdo (cabeças de seta), com broncogramas aéreos (setas) e padrão de atenuação em vidro fosco adjacente (área pontilhada). 

 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada de tórax, corte axial, ao nível de T10, janela de mediastino. Presença de  pequeno derrame pericárdico laminar (setas vermelhas).

 

 

Imagem 4: Hemograma e Sorologia IgM e IgG para dengue. Leucograma evidenciando neutrofilia com desvio à esquerda; Sorologias IgM e IgG para vírus da dengue negativas.

Diagnóstico 

Letra a) incorreta: O Staphylococcus aureus é o principal agente da endocardite infecciosa (EI), que provoca lesões vegetativas nas valvas cardíacas,  gerando impactos como regurgitação e eventos embólicos. A presença de B4, sem história de prótese cardíaca torna a EI improvável. O diagnóstico requer hemocultura, antibiograma e o tratamento exige antibioticoterapia EV.

Letra b) correta: O paciente apresenta sinais de infecção do parênquima pulmonar. O leucograma com desvio à esquerda reforça a etiologia bacteriana. O diagnóstico sindrômico é de pneumonia adquirida na comunidade e provável agente é o Streptococcus pneumoniae. O tratamento exige o uso de β-lactâmicos  ou macrolídeos por 7 dias, sem hospitalização. 

Letra c) incorreta: O vírus da dengue gera sintomas súbitos e inespecíficos, como febre alta, cefaleia, mialgia, prostração, artralgias, náuseas e vômitos, que duram de 5 a 7 dias, com sorologias positivas e possível alteração do hematócrito e de plaquetas.

Letra d)incorreta: O bacilo de Koch ou Mycobacterium tuberculosis, agente da tuberculose, se manifesta com tosse crônica (>3 semanas) associada a febre, sudorese noturna e emagrecimento, além de alterações radiológicas que podem incluir consolidações, nódulos centrolobulares, cavitações e espessamento de paredes brônquicas.

Discussão do caso

        A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo, sendo o Streptococcus pneumoniae, a bactéria mais prevalente associada a 20-40% dos casos no Brasil. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) orienta que a investigação de PAC envolva anamnese, exame físico e as radiografias do tórax nas incidências PA e perfil (Figura 1). O critério para determinar qual posicionamento perfil é o de aproximar a lesão do anteparo, devendo ser especificado na solicitação do exame. Se houver segurança diagnóstica, mas não for possível a realização das radiografias, recomenda-se iniciar o tratamento empírico sem comprovação radiológica. Na suspeita de derrame pleural, abscesso pulmonar, falha terapêutica e outras complicações, pode-se utilizar a TC de tórax, mais sensível para visualizar o local do acometimento infeccioso. O escore CRB-65 é uma ferramenta importante para a tomada de decisão na terapêutica.  Confusão mental, taquipneia > 30 irpm, hipotensão arteriale idade > 65 anos são os critérios utilizados e somam o valor de 1 ponto cada. Baseado na pontuação, recomenda-se o melhor manejo para o paciente (Figura 2). Pacientes com escore zero possuem baixo risco de mortalidade e são tratados ambulatorialmente;  escore 1-2, corresponde a risco intermediário, que pode justificar o tratamento hospitalar; escores 3-4 possuem indicação formal para internação imediata devido ao elevado risco de mortalidade.

 

 

Figura 1 – Tríade propedêutica para diagnóstico de PAC e indicações para o uso da TC do tórax como método radiológico complementar. 

 

 

Figura 2 – Escore CRB-65 e Fluxograma para tomada de decisão terapêutica. Adaptado de Corrêa RA et al.1

 

        A escolha do antibiótico para o tratamento empírico depende do provável agente, de fatores de risco, da presença de comorbidades e da epidemiologia. Recomenda-se o uso de β-lactâmicos ou macrolídeos para casos ambulatoriais na ausência de comorbidades, uso recente e fatores de risco para resistência ou contraindicações ou alergias às drogas (Quadro 1). A monoterapia ambulatorial por 7 dias é indicada para a PAC de baixa gravidade; Nos casos moderados e graves, o tratamento deve durar de 7 a 10 dias, podendo alcançar até 14 dias, segundo a evolução. A SBPT recomenda a repetição de radiografias do tórax apenas em fumantes > 50 anos na persistência dos sintomas após 6 semanas. A presença de alterações radiográficas após 6 semanas requer investigação adicional.

 

 

Quadro 1 - Tratamento antibiótico empírico para pneumonia adquirida na comunidade em  pacientes ambulatoriais.  Adaptado de Corrêa RA et al.

Aspectos relevantes

  • -A PAC apresenta elevada morbidade e é a maior causa infecciosa de mortalidade no mundo, atingindo os extremos de vida, com significativo impacto na morbidade;

  • -O diagnóstico é realizado a partir da tríade anamnese, exame físico e as radiografias do tórax (PA e perfil); pode-se utilizar a TC do tórax na suspeita de complicações

  • -O escore CRB-65 é importante para a tomada de decisão sobre tratamento do paciente. Para mais informações sobre o tratamento acesse: http://tiny.cc/TratamentoPAC 

  • -Em caso de segurança diagnóstica, recomenda-se iniciar a antibioticoterapia mesmo na impossibilidade de realização das radiografias do tórax;

  • -Para casos ambulatoriais, sem fatores agravantes e comorbidades, recomenda-se a antibioticoterapia com β-lactâmicos ou macrolídeos por 7 dias.

Referências

  • 1. Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, Michelin L, Figueiredo MR, Holanda M, Gomes M,Teixeira PJZ, Martins R, Silva R, Athanasio RA, Silva RM, Pereira MC. (2018). Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424

  • 2. Prina, E., Ranzani, O. T., & Torres, A. (2015). Community-acquired pneumonia. The Lancet, 386(9998), 1097–1108. Doi:10.1016/s0140-6736(15)60733-4 

  • 3. Thomas J. Marrie, Rosanna W. Peeling, Michael J. Fine, Daniel E. Singer, Chris M. Coley, Wishwa N. Kapoor. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: The frequency of atypical agents and clinical course. The American Journal of Medicine, Volume 101, Issue 5, 1996. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(96)00255-0.

  • 4. Anucha Apisarnthanarak MD, Linda M. Mundy MD. Etiology of Community-Acquired Pneumonia. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2004.10.016

  • 5. Gutierrez, Patricia, Calderaro, Daniela, & Caramelli, Bruno. (2004). Endocardite infecciosa. Revista da Associação Médica Brasileira, 50(2), 118-119. https://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000200016

Responsável

Raphael Figueiredo Dias, acadêmico do 8º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: diasraphaelf[arroba]gmail.com

Orientador

Ricardo de Amorim Corrêa, Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 

E-mail: racorrea9[arroba]gmail.com

Revisores 

Rafael Antonio Teixeira Malta, Jhonatas Pereira Santos, Mirella Monique Lana Diniz, Leandra Prates Diniz, Prof José Nelson Mendes Vieira, Profª Viviane Santuari Parisotto Marino.

 

Questão de prova

Questão de prova – [UNIFESP] – Residência Médica – 2009 – Clínica Médica

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Quanto a esta entidade, assinale a INCORRETA:

a) A radiografia do tórax constitui o método de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, pela sua ótima relação custo-efetividade, baixas doses de radiação e ampla disponibilidade. Assim, pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia do tórax como exame subsidiário.

25%

b) Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias.

25%

c) A comprovação da etiologia da PAC resulta em menor mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada instituída precocemente.

25%

d) Não se deve retardar a instituição do tratamento em função da realização de exames para a identificação etiológica. Os agentes mais frequentemente encontrados em pacientes com PAC ambulatorial são o S. pneumoniae e o M. pneumoniae.

25%

e)

25%
   

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