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Caso 36

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Paciente de 77 anos, sexo feminino, que iniciou quadro de febre (39º C) associado a confusão mental. Apresentou exame de urina rotina com 7 piócitos por campo e 8 epitélios por campo. Gram não mostrou bactérias. Iniciado tratamento empírico para ITU enquanto aguardava-se urocultura. Evoluiu, em dois dias, com sonolência, instalação de afasia motora e apresentou crise convulsiva tônico-clônico generalizada.

De acordo com estes dados, qual sua hipótese diagnóstica?

a) Encefalite herpética

25%

b) Tumor cerebral

25%

c) Acidente vascular cerebral isquêmico

25%

d) Abcesso cerebral

25%
   

Análise da Imagem

A imagem gerada pelo exame de ressonância magnética do encéfalo (apresentada na sequencia FLAIR) mostra de forma bem clara hipersinal localizado no lobo temporal esquerdo. Entretanto é importante frisar que o sinal hiperintenso observado na RM, na sequência FLAIR, extende-se para outras regiões encefálicas como os córtices insular e frontal. Quando pensamos na fisiopatologia da encefalite herpética fica fácil compreender porque a lesão afeta principalmente o lobo temporal e a parte inferior do lobo frontal já que um dos principais locais de entrada do vírus no sistema nervoso central sao os nervos olfatórios.

Diagnóstico

A resposta correta é encefalite herpética. Tal doença é causada pela infecção pelo herpes simples vírus tipos 1 (o principal) e 2. Deve-se suspeitar de encefalite viral no contexto de paciente com febre, cefaléia, crises epilépticas, déficit neurológico focal e alteração do estado de consciência. Este quadro costuma ter instalação em alguns dias.

acidente vascular cerebral tem manifestações principalmente negativas (paresia, hipoestesia, perda de campo visual, etc) de surgimento repentino. Não costuma ser acompanhado por febre e as crises convulsivas, embora possam ocorrer, não são habituais. Apesar da alteração de imagem também provocar hipersinal em FLAIR, observamos que a lesão desta paciente nao fica restrita a um território vascular específico. A imagem do AVC mostra hipersinal na seqüência de difusão (DWI), o que nao foi observado neste caso.

Tumores cerebrais podem manifestar-se com quadros abruptos principalmente se apresentarem sangramentos (o que causa descompensação da pressão intracraniana). Geralmente não têm febre como uma de suas principais manifestações. A ausência de captação de contraste torna menos provável o diagnostico de tumor cerebral.

abcesso cerebral tem menor associação a febre (45-50% dos casos) e pode manifestar-se com cefaléia, confusão mental, déficit focal e crises epilépticas. A imagem por RM costuma mostrar restrição a difusão (DWI) e há captação periférica do contraste.

Discussão do Caso

Encefalite herpética é causada pela infecção pelo herpes simples vírus (HSV) tipos 1 (o principal) e 2. Tem grande virulência, chegando a uma mortalidade de aproximadamente 30% mesmo com o tratamento com aciclovir (antes da utilização deste medicamento este índice alcançava os 70%). Os pacientes sobreviventes podem ter graves seqüelas neurológicas.

O quadro clínico da encefalite herpética consiste de febre, cefaléia, crises convulsivas, déficit neurológico focal (alterações de nervos cranianos, hemiparesia, disfasias, ataxia) e alteração do estado de consciência. Um dos achados acima e febre são encontrados em cerca de 90% dos casos. Síndromes comportamentais como hipomania, síndrome de Kluver-Bucy (perda visual, perda de respostas normais a raiva e medo e hipersexualidade) e amnésia podem ocorrer.

O vírus herpes simples pode infectar o sistema nervoso central (SNC) pelas seguintes rotas: invasão via nervo trigêmeo ou nervo olfatório após herpes primária em orofaringe, invasão após episódio recorrente de infecção herpética (reativação seguida de disseminação) e invasão direta do SNC (reativação do HSV latente). A lesão tecidual ocorre por resposta imune e por ação viral direta levando a necrose.

O diagnóstico diferencial reside em outras encefalites, abcesso cerebral, síndrome de Reye, ADEM, neurossífilis, tumores cerebrais, vasculites e adrenoleucodistrofia.

A propedêutica a ser realizada baseia-se em exames de imagem, preferencialmente a ressonância magnética, análise do líquor (sempre realizar a polymerase chain reaction – PCR – para HSV: sensibilidade de 98% e especificidade de 94-100%) e eletroencefalograma.

O tratamento com aciclovir deve ser iniciado precocemente (nunca aguardar o resultado da PCR-HSV). A dose é de 10mg/kg a cada 8 horas. A duração do tratamento é de 14 a 21 dias e exige acompanhamento da função renal.

O exame de urina: este teste, na realidade, foi um grande fator de confusão. O primeiro médico a assistir esta paciente chegou ao diagnóstico de ITU devido à febre e confusão mental (delirium provocado por ITU?) em uma senhora idosa. Mas chama a atenção o fato de o exame de urina mostrar contaminação da amostra (contagem de epitélios superior a 4) e que o Gram não mostrou qualquer bactéria. A urocultura não evidenciou presença de microorganismos.

Esta paciente apresentou quadro clínico compatível com encefalite herpética, alterações de imagem (TCC e RM) típicas e teve PCR-HSV positivo para HSV 1.

Sobre a técnica de imagem

Ressonância magnética: trata-se de método de imagem que utiliza radiofrequência não ionizante dentro de um forte campo magnético para detectar o local e o ambiente químico local dos prótons em moléculas de água. Esta técnica utiliza-se da capacidade de rotação e relaxamento induzidas pelo campo magnético e pelo pulso de radiofrequência. Veja mais informações no caso 03.

Tomografia computadorizada: trata-se de técnica que faz uso do tubo de raios-X e detectores que são utilizados para gravar a radiação que é capaz de atravessar o corpo.

Aspectos relevantes

- A encefalite herpética é uma doença infecciosa do sistema nervoso central, potencialmente tratável, que pode resultar em altas taxas de mortalidade e morbidade 
- Mortalidade: cerca de 30% com o tratamento, 70% sem o tratamento 
- Diagnóstico requer neuroimagem (preferencialmente ressonância magnética) e punção lombar com realização de PCR para HSV 1 e 2. EEG auxilia na avaliação das manifestações epilépticas. 
- A principal alteração da neuroimagem está situada nos lobos temporais (hipodensidade à TCC e hipersinal em FLAIR e T2 na RM) 
- PCR para HSV 1 e 2: altamente sensível (98%) e específico (94-100%) 
- Tratamento: deve ser iniciado precocemente. Utiliza-se aciclovir 10mg/kg a cada 8 horas. Deve-se acompanhar a função renal. Tempo de tratamento 14 a 21 dias.

Referências

- Klein, S. R. et al. Herpes simplex type 1 encephalitis. Acessado em maio/2011. http://www.uptodate.com 
- Schor, N. Guias de medicina ambulaorial e hospitalar da Unifesp-EPM – Neurologia. 1ª edição. 2011
- Ropper, A. H., Brown, R. H. Adams and Victor's - Principles of Neurology. 8a edição. 2005

Responsável

Dr. Fidel Castro Alves de Meira. Neurologista e preceptor da Especialização em Neurologia do Hospital Madre Teresa. Neurologista do Hospital Risoleta Tolentino Neves. Professor da graduação em Medicina da Unifenas/BH. E-mail: fidelmeira[arroba]gmail.com

Monitor

Manuel Schütze - Acadêmico de medicina do 11º período na FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Commentics

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