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Caso 358

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Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, sem comorbidades e sem uso de medicamentos. Procurou serviço de urgência queixando-se de dor inguinal esquerda, de forte intensidade, iniciada há cerca de 1 hora, com irradiação para a região testicular ipsilateral. Ao exame físico, evidenciou-se testículo esquerdo horizontalizado em seu maior eixo, elevado, doloroso, sinal de Prehn negativo e reflexo cremastérico abolido à esquerda. Feito diagnóstico clínico de torção de cordão espermático e realizada manobra de destorção, com melhora parcial da dor. Solicitada cintilografia testicular (imagens apresentadas).

Analisando as imagens cintilográficas e considerando os dados clínicos, qual conduta deve ser adotada?

a) Realização de novos exames complementares.

25%

b) Cirurgia eletiva para fixação interna do testículo.

25%

c) Liberação do paciente para casa.

25%

d) Cirurgia (orquipexia bilateral) em caráter de urgência.

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Imagens sequenciais dinâmicas representativas do fluxo sanguíneo obtidas imediatamente após administração endovenosa do radiofármaco (99mTc-PYP), evidenciando praticamente ausência de fluxo sanguíneo na projeção do testículo esquerdo, delineando discreto sinal de “stop” de fluxo adjacente ao testículo esquerdo. 

Imagem 2: Imagem de equilíbrio representativa “pool sanguíneo”, evidenciando área “fria” na projeção do testículo esquerdo (seta vermelha), correspondendo à hipo/aperfusão acentuada deste testículo em comparação ao contralateral normal (seta azul), associada à discreto halo captante compatível testículo “missed”. 

Diagnóstico

          A realização de novos exames complementares não está indicada neste paciente pela elevada sensibilidade e especificidade do método nuclear (sensibilidade e especificidade = 90-100%) para identificar torção do cordão espermático e/ou processos infecciosos. O método ultrassonográfico (US) apresenta menor sensibilidade (69-100%) e especificidade (77-100%), embora não utilize radiação ionizante. A escolha dos métodos propedêuticos deve considerar a disponibilidade e a experiência dos serviços, uma vez que a intervenção deve ocorrer sem demora pelo risco de perda da viabilidade testicular. Recomenda-se propedêutica complementar quando a etiologia da dor escrotal não estiver evidente à avaliação inicial ou não houver resposta completa (analgesia total) após manobra de destorção manual.

          Alta hospitalar ou a cirurgia eletiva para fixação interna do testículo não estão recomendadas, porque não se obteve melhora completa da dor, após manobra de destorção testicular.

          A cirurgia em caráter de urgência está recomendada por ser a única opção capaz de interromper o processo de isquemia testicular, preferencialmente realizada na 1h após o início dos sintomas. O índice de “salvamento do testículo” cai drasticamente em função do tempo de isquemia, de cerca de 90% nas primeiras 6 horas para menos de 10% após 24 horas. 

Discussão do caso

          A torção do cordão espermático é uma emergência urológica pelo elevado risco de perda testicular se não for diagnosticada e tratada rapidamente. É mais comum em neonatos e pós-púberes, embora possa ocorrer em qualquer idade. Seus fatores predisponentes são: fixação anatomicamente anormal do testículo no escroto (figura 1) em geral, desencadeada por eventos traumáticos em atividades esportivas ou, mais frequentemente, espontaneamente. A prevalência em pacientes adultos hospitalizados com dor escrotal aguda é de 25 a 50%. A torção do cordão espermático juntamente com a túnica vaginal causa estase venosa e edema, resultando em isquemia por compressão arterial. 

Figura 1: Esquema representando um testículo com fixação anatomicamente normal à esquerda e fixação testicular anormal (túnica vaginal recobrindo o testículo, o epidídimo e o cordão espermático, deformidade chamada “badalo de sino”) à direita, o qual permite a torção do cordão espermático e isquemia testicular. Fonte: Adaptado de Evaluation of acute scrotal pain in adults [internet]. 2018. [Acesso em: 19 set. 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults

 

          A apresentação clínica é de dor testicular intensa e abrupta, de início recente (menos de 12h) com ou sem irradiação para o abdome inferior e associada, na maioria dos casos, a náuseas e vômitos. Em crianças e adolescentes, a torção costuma ocorrer à noite pelo forte reflexo cremastérico durante os episódios de ereções noturnas. Ao exame físico do escroto pode-se observar: edema e eritema; aumento da sensibilidade; elevação e horizontalização, com anteriorização do epidídimo; e espessamento do cordão espermático no local da torção. Ausência do reflexo cremastérico (contração reflexa do músculo cremáster e elevação testicular ao estímulo na região superomedial da coxa ipsilateral) e do sinal de Prehn (analgesia à elevação manual do testículo), diferente do encontrado nos casos orquiepididimite.

          Os métodos complementares estão indicados em caso de dúvida quanto à etiologia, sendo a US com Doppler a primeira escolha em função da disponibilidade. Evidencia-se à US: ausência de fluxo no testículo doloroso; hiperemia peri-testicular; vasos no cordão espermático com aspecto helicoidal; redução da ecogenicidade do testículo afetado; hematocele ou hidrocele turva; e edema dos tecidos ao redor do testículo afetado. Resultados falso-negativos podem corresponder à torção intermitente ou à precocidade do caso. Falso-positivos são mais frequentemente descritos em pacientes pré-puberes, devido ao baixo fluxo sanguíneo testicular nessa faixa etária, o que pode ser contornado com o uso de meio de contraste ultrassonográfico (figura 2).

 Figura 2: Imagens de US com Doppler testicular.  Esquerda: ecogenicidade testicular uniforme e fluxo sanguíneo presente. Direita: ausência de fluxo testicular, característico de torção de cordão espermático. Fonte: Adaptado de Paushter D. Testicular Torsion Imaging [internet]. [Acesso em: 13 nov. 2018]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/381204-overview

 

          A manobra de destorção é uma alternativa válida e rápida, que deve ser executada por profissional habilitado (figura 3) e que consiste na rotação testicular na direção oposta à linha média. Se houver melhora total da dor, a intervenção cirúrgica passa a ser eletiva, recomendando-se orquiopexia bilateral pela susceptibilidade de torção contralateral. Se ineficaz, persistindo a dor ou na indisponibilidade de propedêutica por imagem, intervenção de urgência está preconizada. A retirada do testículo não viável (“missed”) (figura 4) é recomendada pelo risco de infertilidade secundário à formação de anticorpos anti-espermatozoides e pelo prolongamento do quadro inflamatório.

 

Figura 3: A: Representação esquemática do testículo direito com características de torção, elevação e posição horizontalizada. B: Após apropriada sedação e analgesia, a manobra manual de destorção é realizada, rodando o escroto na direção oposta à linha média. Alívio total da dor, retorno do escroto para a posição anatômica longitudinal, rebaixamento testicular e retorno de pulsações arteriais normais no Doppler sugerem destorção. Na ausência de melhora, pode-se tentar uma rotação na direção oposta (lateral para medial), pois 1/3 das torções são laterais. Fonte: Adaptado de Evaluation of acute scrotal pain in adults [internet]. 2018. [Acesso em: 19 set. 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults

 

Figura 4: Imagem de equilíbrio (pool sanguíneo) de cintilografia testicular, evidenciando aumento testicular direito, com área “fria” central circundada por um halo hiperêmico (sinal da rosca), característica de testículo não viável (missed). Fonte: Adaptado de Saleh, O., M. S. El-Sharkawi, and M. B. Imran. "Scrotal Scintigraphy in Testicular Torsion: An Experience at a Tertiary Care Centre.

Aspectos relevantes

- Sintomas da torção do cordão espermático: dor escrotal intensa e abrupta, com ou sem irradiação para o abdome inferior;

- Sinais clínicos característicos: aumento da sensibilidade; edema e hiperemia do escroto; testículo elevado e horizontalizado; ausência de reflexo cremastérico; e sinal de Prehn negativo ipsilateral;

- Trata-se de emergência urológica que deve ser tratada na 1a hora após o início da dor a fim de garantir a viabilidade testicular;

- O tratamento cirúrgico é a orquipexia bilateral para os casos que não respondem à destorção manual do cordão espermático, desde que descartada a causa infecciosa (orquiepididimite) 

- A propedêutica está indicada para os casos sem definição etiológica desde que disponíveis e rapidamente realizáveis;

- A US é mais disponível e não utiliza radiação ionizante, enquanto a cintilografia testicular é mais sensível, pouco disponível na urgência e utiliza radiação ionizante. 

Referências

- Lima DX, Câmara FdP, Fonseca CEC. Urologia: Bases do Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Atheneus; 2014. 248 p

- Eyre RC, O'leary MP, Kunins L. Evaluation of acute scrotal pain in adults [internet]. 2018. [Acesso em: 19 set. 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults

- Ogunyemi OI. Testicular Torsion Workup [internet]. [Acesso em: 13 nov. 2018]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/2036003-workup#c10

Responsável

Vinícius Rezende Avelar, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG

E-mail: vireavelar[arroba]gmail.com

Orientadores

Daniel Xavier Lima, médico urologista do Hospital das Clínicas da UFMG: professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina/UFMG

E-mail: contato[arroba]danielxavierlima.com.br

 

Álvaro Luiz Barroso, chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Biocor/ Belo Horizonte - MG

E-mail: alvarobarroso[arroba]uol.com.br 

 

Rogério Augusto Pinto Silva, médico ultrassonografista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: rapsilva[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Valério, Amanda Lauar, Mateus Nardelli, Luana Almeida, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino 

Questão de prova

(EBSERH – Médico-Urologista – 2015) Você é chamado para avaliação de um adolescente com dor e edema de instalação aguda em testículo direito, sem história de trauma genital. Sobre o diagnóstico assinale a alternativa correta:

a) O ultrassom do testículo que é essencial para o diagnóstico e conduta.

25%

b) Deve pensar em câncer de testículo, pois o paciente é adolescente e nessa faixa etária esse tipo de tumor é mais frequente.

25%

c) Deve realizar tratamento clínico pensando no escroto agudo.

25%

d) Deve pensar em torção testicular direita e a exploração cirúrgica deve ser imediata, independente do tempo de jejum.

25%

e)

25%
   

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