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Caso 357

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Paciente do sexo masculino, 83 anos, admitido em Pronto Atendimento com quadro de dor intensa no hipocôndrio direito. Ao exame físico apresenta hepatomegalia não dolorosa, sem outras alterações. Sinais de Murphy e Courvoisier negativos. Paciente portador de DRC estágio 4, hipertensão e, endoprótese de aorta abdominal. Etilista social, ex-tabagista, nega histórico de hepatopatias, inclusive, familiares. Função hepática alterada, queda nos índices hematimétricos e alfa-fetoproteína (AFP) dentro das faixa de referência. Exames de imagem em anexo, na ordem de sua solicitação.

Considerando o quadro relatado e os exames apresentados, qual a próxima conduta mais adequada para elucidação diagnóstica?

a) Biópsia de fragmento com agulha

25%

b) Laparotomia com lobectomia direita

25%

c) Ressonância magnética com meio de contraste (gadolínio)

25%

d) Ultrassonografia com meio de contraste por microbolhas (CEUS)

25%
   

Análise da Imagem

 

Imagem 1: Ultrassonografia do abdome superior. Fígado, corte transversal (A) e vesícula biliar, corte longitudinal (B). (A): Pequeno acúmulo de líquido livre, homogêneo sem debris e/ou septações de permeio, compatível com ascite leve (setas brancas). (B): Vesícula biliar de dimensões normais e paredes regulares, conteúdo com aspecto límpido (círculo vermelho).

 

Imagem 2: Ultrassonografia do abdome superior. Fígado, lobo direito, estudo em modo B (1a, 2a, 3a) e em Power Doppler (1b, 2b, 3b). (1a): massa heterogênea, predominantemente ecogênica, com halo e áreas centrais hipoecogênicas mal definidas de permeio, de limites bem definidos, medindo 4,1 x 4,1 x 4,1cm (círculo vermelho). Estudo Power Doppler (1b): pequeno fluxo na cápsula hepática, próximo à periferia da lesão (seta branca). (2a): massa hipoecogênica arredondada, bem delimitada, heterogênea, sem sombra acústica posterior, medindo 4,1 x 4,2 x 5,2 cm (círculo amarelo). Estudo Doppler (2b): captação de fluxo em região periférica da lesão, possivelmente relacionada a esta (seta azul). (3a): massa hipoecogênica arredondada, bem delimitada, heterogênea, sem sombra acústica posterior, medindo 5,1 x 7,1 x 5,3 cm (círculo verde). Estudo Doppler (3b): vascularização periférica e central na lesão (setas amarelas).

 

Imagem 3: Ressonância magnética do abdome e pelve, ponderação em (T2), sem injeção intravenosa de meio de contraste (gadolínio). Corte axial, nível abdominal superior (A) e corte coronal do abdome e pelve (B). Fígado com dimensões usuais, contornos parcialmente lobulados secundários a múltiplas lesões arredondadas heterogêneas e confluentes no lobo direito (círculo vermelho), comprometendo os segmentos V e VI, com múltiplos focos hemorrágicos de permeio medindo, em conjunto, 10,5 x 7,8 cm em suas maiores dimensões axiais. Artefatos de susceptibilidade magnética (círculo azul), relacionados à presença de endoprótese aórtica, limitando a visualização do lobo hepático esquerdo. Nos rins, presença de múltiplos cistos corticais (setas amarelas), alguns com finos septos de permeio, os maiores medindo 5,7 cm à direita e 7,1 cm à esquerda.

 

Imagem 4: Tomografia computadorizada (TC) multislice do abdome e pelve, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Corte axial, nível abdominal superior (A) e reconstrução coronal do abdome e pelve (B). Fígado com dimensões aumentadas, contornos parcialmente lobulados, apresentando lesão hipodensa com calcificação amorfa de permeio no lobo direito (circuladas em vermelho), comprometendo os segmentos V e VI. Presença de endoprótese aorto bi-ilíaca (setas amarelas) como tratamento de dilatação aneurismática aórtica.

Diagnóstico

            CEUS (sigla em inglês de Contrast Enhanced Ultrasound) é método de exame que avalia de forma dinâmica a vascularização das lesões e, por isso, tem maior especificidade diagnóstica em relação à ultrassonografia (USG) convencional para a avaliação de lesões nodulares hepáticas. Guidelines internacionais recomendam estudos contrastados, como CEUS, como método de escolha na caracterização de lesões focais do fígado (sensibilidade de 93% e especificidade de 90%) se a USG for inconclusiva e outros métodos contrastados contraindicados. É indicado para pacientes alérgicos aos meios de contrastes usuais e para aqueles com déficit na função renal, pois o contraste de microbolhas com enxofre é inerte no organismo e sua eliminação se faz por via respiratória. Ainda assim, sua disponibilidade no Brasil ainda é limitada por ser método recente.

            As figuras 1 a 3 revelam o resultado nas diferentes fases do exame.

 

Figura 1: Ultrassonografia hepática (CEUS) após administração intravenosa de meio de contraste à base de enxofre, fase arterial (29 e 36 segundos pós-contraste): realce precoce na porção sólida da massa (setas amarelas), com áreas anecoicas, - possivelmente necróticas - de permeio (setas azuis).

 

Figura 2: Ultrassonografia hepática (CEUS) após administração intravenosa de meio de contraste à base de enxofre, fase portal (01:05 e 01:07 minuto pós-contraste): washout (lavagem) do meio de contraste nas porções sólidas da massa hepática.

 

Figura 3: Ultrassonografia hepática (CEUS) após administração intravenosa de meio de contraste à base de enxofre, fase tardia (03:37 a 04:14 minutos pós-contraste): washout (lavagem) do meio de contraste nas porções sólidas da massa hepática: washout (lavagem) mais pronunciado do meio de contraste nas porções sólidas da lesão hepática.

 

Vídeo 1: Ultrassonografia hepática contrastada por microbolhas (CEUS), fase arterial. Imagens e vídeo cedidos pelo Dr. Rogério Augusto P. Silva – Ultrassonografista do HC/UFMG.

 

             Pacientes com alfa-fetoproteína (AFP) superior a 400 ng/mL e imagem sugestiva levam a suspeita do diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC). Da mesma forma, AFP normal em lesão sugestiva maior que 2 cm pode estabelecer esse diagnóstico. O estudo anatomopatológico realizado a partir de biópsia de fragmento por agulha deve ser utilizado para confirmar diagnóstico em nódulos entre 1 e 2cm de diâmetro ou com características pouco definidas para CHC. Deve-se ter em mente, entretanto, que considerável número de lesões (especialmente benignas) não são diagnosticadas à biópsia.

             Laparotomia com lobectomia direita é, ao mesmo tempo, opção diagnóstica e terapêutica em casos selecionados. É recomendada para lesões sintomáticas ou nas quais CHC não pode ser excluído a despeito da propedêutica complementar. Por fim, ressonância magnética com meio de contraste está contraindicada no paciente em questão pelo quadro pré-dialítico, devido o risco de nefrotoxidade e fibrose sistêmica nefrogênica.

Discussão do Caso

            A propedêutica relacionada aos nódulos hepáticos inicia-se pela avaliação da história clínica e dos fatores de risco. Todas as causas de cirrose estão relacionadas ao aumento no risco de CHC (vide Caso 217), em especial, as hepatites crônicas por vírus B, C e esteatose. Cirrose está presente em 90% dos CHC e, alternativamente, 60% dos cirróticos demonstram CHC à autópsia. Testes laboratoriais devem incluir: provas de função hepática (alteradas em mais de 50% dos tumores malignos), sorologias virais, pesquisa de causas de hepatopatia crônica (vide Caso 312) e dosagem de AFP (elevada em cerca de 60% dos CHC).

            A USG é, geralmente, o primeiro exame solicitado na suspeita de nódulo hepático. TC trifásica com meio de contraste iodado e RM com administração intravenosa de gadolínio, assim como o CEUS, permitem avaliar dinamicamente o nódulo em suas fases arterial, portal e de equilíbrio, permitindo o diagnóstico não-invasivo em boa parte dos casos. Achados típicos das principais lesões sólidas estão resumidos na tabela 1. USG contrastada (CEUS) e abordagem direcionada ao paciente pré-dialítico foram abordadas no "Diagnóstico".

 

Tabela 1 - Características usuais das lesões hepáticas sólidas mais comuns – exames de imagem

Lesão

Ultrassonografia

Tomografia Computadorizada

Ressonância Magnética

 

Hemangioma

(Vide Caso 03)

Formação hiperecogênica, homogênea, com limites bem definidos e reforço acústico posterior.

Formação hipodensa, realce centrípeto e globuliforme, com tendência à homogeneização  nas fases tardias. 

 

Hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, com realce semelhante à TC.

 

 

 

HNF

 

Isoecogênico ao parênquima adjacente, de difícil caracterização.

Nódulo hipo ou isodenso, torna-se hiperdenso na fase arterial e isodenso na fase venosa. Cicatriz central visível, pode se tornar hiperdensa tardiamente.

 

Hipo a isointensoem T1 e cicatriz central em T2, contraste difuso em fase arterial.

 

Adenoma

Formação hiperecogênica  com área central hipoecogênica de hemorragia.

Hipodenso nas imagens sem meio de contraste e realce hipervascular. Hemorragia central pode ser observada.

Hiperintensa, com hemorragia visível. Realce hipervascular semelhante à TC.

 

Nódulos regenerativos

Pouco valor diagnóstico. Geralmente isoecogênicos.

Pouco valor diagnóstico. Nódulos hipodensos não específicos.

Nódulos isointensos em T2 com focos de alta intensidade em T1.

 

CHC

(Vide Caso 217)

Variável conforme o estádio do tumor, podendo ser hipo ou hiperecogênico, com limites bem definidos ou não.

Realce precoce hipervascular, com efeito de "washout" nas fases portal e de equilíbrio.

Hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2. Efeitos do meio de  contraste semelhantes aos da TC.

 

 

Colangiocarcinoma

(Vide Caso 298)

 

Formação homogênea hipoecogênica. Pode ser, no entanto, heterogênea de diferentes ecogenicidades.

 

 

Lesão hipodensa com realce periférico e tardio pelo meio de contraste

Formação hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Realce pelo meio de contraste inicialmente periférico, seguido de enchimento centrípeto. 

 

 

Metástases*

 

Geralmente múltiplas, tamanhos variáveis e, predominantemente hipoecogênicas.

Formações nodulares de densidade variável, homogêneas e de limites bem definidos. Hipervasculares e “washout” rápido.

 

Hipointensas em T1 e hiperintensas em T2, de limites bem definidos.

 *Tumores metastáticos no fígado são até 20 vezes mais frequentes que os primários, especialmente em pacientes com lesões multinodulares e sem doença hepática de base. Nestes, além do estudo do fígado, faz-se necessária avaliação do sítio primário (principalmente pele, mama, pulmão, próstata, cólon, reto e estômago) e/ou biopsia guiada das lesões hepáticas por exame de imagem. As características e o aspecto dinâmico do realce das lesões pelo meio de contraste podem variar de acordo com o tumor primário.

 

             Uma vez que tanto a propedêutica quanto a terapêutica são extremamente variáveis, dependentes do contexto clínico, pode-se dividir o achado de nódulo hepático em 4 possíveis grupos, conforme exposto na tabela 2. O Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) foi criado pelo American College of Radiology para padronizar o risco de CHC nos principais exames de imagem. Evidencia-se, nas tabelas relativas ao LI-RADS, o uso da ultrassonografia como método de rastreio e de detecção de lesões hepáticas, sobretudo para caracterização e classificação dentro do referido algoritmo, quando o estudo contrastado (CEUS) é utilizado. Embora o referido paciente não se enquadre em alto risco clínico para desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, fator elementar para incluí-lo no fluxograma de screening ultrassonográfico do LI-RADS, o uso da ultrassonografia foi elementar para caracterizar a lesão hepática que apresentava. Segundo o fluxograma, CEUS é um método estabelecido para classificar as lesões hepáticas e contribuir com a definição etiológica da lesão, assim como a TC e a RM, opções quando este estiver indisponível.

 

Tabela 2 - Achados relacionados a contextos clínicos

Cisto ou lesão focal com conteúdo líquido.

Nódulos sólidos em paciente sem hepatopatia ou neoplasia.

Nódulos sólidos em pacientes com hepatopatia crônica.

Nódulo sólido em paciente com neoplasia conhecida ou clínica sugestiva.

                                                                                                                                   Adaptado de Carrilho et al.

 

             Abordagem terapêutica é específica para cada tipo de lesão. Pode consistir na conduta expectante em lesões benignas e assintomáticas. Nas malignas que exigem tratamento, quimioterapia sistêmica não tem bons resultados. Terapia invasiva pode incluir alcoolização, ablação por radiofrequência, quimioembolização, ressecção ou até transplante hepático. No caso relatado, devido à nefrotoxidade dos meios de contraste usuais e por ser classificado como ASA III, optou-se por investigação nodular através da CEUS e posterior lobectomia hepática direita como terapia definitiva. 

             A figura 4 mostra a peça cirúrgica após sua exérese. Histopatologia demonstrou CHC com transformação sarcomatóide e a imunohistoquímica sugeriu sarcoma de alto grau. O paciente recuperou-se bem no período pós-operatório.

 

Figura 4: Aspecto macroscópico da lesão pós-ressecção com lobectomia direita.

Aspectos relevantes

- Lesões focais do fígado são achados geralmente incidentais e em sua maioria correspondem a nódulos benignos em pacientes assintomáticos; 

- Tumores metastáticos são as principais neoplasias no fígado, devendo o sítio primário ser avaliado;

- O hepatocarcinoma (CHC) é o tumor maligno primário mais comum do fígado e tem como principal fator de risco a cirrose hepática;

- Propedêutica de lesões nodulares no fígado é ampla e deve abordar aspectos clínicos, laboratoriais, de imagem e, em alguns casos, histológicos;

- Ultrassonografia com meio de contraste por microbolhas (CEUS) é, quando disponível, alternativa aos demais métodos de imagem em pacientes com contraindicações ao uso de produtos iodados ou gadolínio, quando a avaliação com US-Doppler não for conclusiva.

Referências

- Forones N, Santos N. Hepatocarcinoma. In: Miszputen S, ed. by. Gastroenterologia. 2nd ed. São Paulo: Manole; 2007. p. 199-203.

- Souza e Silva I, Matos C, Szejnfeld D, Carvalho S. Lesões focais do fígado. In: Ferraz M, Silva A, Schiavon J, ed. by. Manual de Hepatologia para Clínicos e Residentes. 1st ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 643-654.

- Schwartz J, Kruskal J. Solid liver lesions: Differential diagnosis and evaluation [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 28 June 2018]. Available from:http://bit.ly/2lFFFRG.

- Marrero J, Ahn J, Rajender Reddy K. ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Focal Liver Lesions. The American Journal of Gastroenterology. 2014;109(9):1328-1347.

- Friedrich-Rust M, Klopffleisch T, Nierhoff J, Herrmann E, Vermehren J, Schneider M et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for the differentiation of benign and malignant focal liver lesions: a meta-analysis. Liver International. 2013;33(5):739-755.

- D¨Ippolito, Giuseppe; Caldana, Rogério Pedreschi. Gastrointestinal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

Responsáveis

Bruno Campos Santos, acadêmico do 11º período de Medicina da UFMG. Afiliado ao LiverCenter at UFMG.

E-mail: bruno_campos[arroba]outlook.com

 

Paula Meyer de Lima Silveira, acadêmica do 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: paula-meyer[arroba]hotmail.com

Orientadores

Guilherme Grossi Lopes Cançado, Médico Gastroenterologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais.

E-mail:guilhermegrossi[arroba]terra.com.br

 

Tulio Bernardino, Professor Assistente do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: ituliob[arroba]gmail.com

Revisores

Mateus Nardelli, Izabella Costa, Eduardo Paolinelli, Fernando Amorim, Ariádna Andrade, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(UFSC - 2016) Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a melhor forma de rastreamento para a detecção precoce do hepatocarcinoma em pacientes com hepatite viral crônica:

a) Nível sérico da alfafetoproteína.

25%

b) Nível sérico de alfafetoproteína associado à ultrassonografia.

25%

c) Tomografia computadorizada.

25%

d) Nível sérico do antígeno carcinoembrionário.

25%

e) Níveis de fosfatase alcalina.

25%
   

Commentics

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