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Caso 356

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Paciente do sexo feminino, 57 anos, queixando epigastralgia intermitente há 30 dias. Evoluiu com piora da dor e há três dias iniciou com náuseas, vômitos, hiporexia e colúria porém, sem acolia. Estado geral preservado, afebril, ictérica (++/4+), abdome distendido, tenso e doloroso à palpação em epigástrio. Exames laboratoriais: AST: 117 UI/L; ALT: 136 UI/L; BT: 3,0 mg/dL; BD: 2,7 mg/dL; Amilase: 437 UI/L; Lipase: 551 UI/L; e PCR: 379 mg/dL. Ultrassonografia (USG) abdominal: vesícula biliar hidrópica; presença de barro biliar. Solicitada tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve.

De acordo com a história clínica, exames laboratoriais e imagens, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Colangite não-supurativa

25%

b) Obstrução intestinal

25%

c) Pancreatite biliar

25%

d) Colecistite aguda

25%
   

Análise das Imagens 

 

Imagem 1: TC do abdome, corte axial, fase pré-administração intravenosa de meio de contraste iodado. Presença de componente espontaneamente denso no interior do colédoco, correspondendo a coledocolitíase (seta vermelha). Vesícula biliar com dimensões aumentadas, distendida (vesícula biliar hidrópica) - (setas verdes). Líquido ascítico (seta amarela).

 

Imagem 2: TC do abdome e pelve, reconstrução coronal, fase pré-administração intravenosa de meio de contraste iodado. Presença de componente espontaneamente denso no interior do colédoco, correspondendo a coledocolitíase (seta vermelha). Líquido ascítico (setas amarelas).

 

Imagem 3: TC do abdome, corte axial, pós-administração intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Dilatação de via biliar intra-hepática (setas vermelhas) em lobo hepático esquerdo. Presença de líquido ascítico (setas amarelas).

 

Imagem 4: TC do abdome, reconstrução oblíqua, pós-administração intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Parênquima pancreático demonstrando realce usual pelo agente de contraste em toda sua extensão (setas amarelas), notando-se ectasia do ducto pancreático principal (setas vermelhas). Vesícula biliar volumosa, distendida (setas brancas).

Diagnóstico

             O diagnóstico de pancreatite biliar é compatível com o quadro de epigastralgia persistente associado à elevação de lipase, amilase e de enzimas hepáticas, e presença de cálculo no hepatocolédoco visualizado pela TC de abdome com contraste.

             Na colangite não-supurativa, há febre, dor abdominal e icterícia (tríade de Charcot) com bilirrubinas aumentadas (>2mg/dL), sem aumento significativo de amilase e/ou lipase, podendo ou não se associar à dilatação e espessamento parietal das vias biliares, em exames de imagem.

             A obstrução intestinal manifesta-se por distensão abdominal, dor abdominal difusa, constipação e, em alguns casos, elevação de amilase e lipase. À TC, observa-se aumento do calibre das alças intestinais com presença de níveis hidroaéreos intraluminais (Ver caso 132).

             Na colicistite aguda, a dor abdominal tem duração de cerca de 4-6h, sendo frequente náuseas, vômitos, febre, anorexia e sinal de Murphy positivo, em paciente com história de cólicas biliares prévias. À USG, observa-se espessamento parietal da vesícula biliar, associada à presença de edema parietal e de líquido perivesicular. Hiperbilirrubinemia é incomum, podendo haver aumento moderado de amilase e, em mais de 90% dos casos, associa-se à colelitíase (Ver caso 252). A TC está indicada na avaliação de complicações pré e/ou pós-operatórias.

Discussão do caso

             Pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, caracterizado por dor abdominal, classicamente em faixa em abdome superior, acompanhada de aumento de enzimas pancreáticas. Cálculos biliares causam 40-70% dos casos, podendo também ser decorrência de etilismo e hipertrigliceridemia, dentre outras causas. Embora seja mais prevalente em mulheres, devido a maior ocorrência de litíase biliar, homens portadores de cálculos biliares, especialmente se menores que 5mm, são mais propensos a desenvolvê-la. 

             O diagnóstico requer atender a dois de três critérios: dor de início agudo em andar superior do abdome, intensa e persistente; elevação de lipase ou amilase ≥ 3 vezes o limite superior; e achados sugestivos em exames de imagem. Ressalta-se que o aumento do valor sérico da lipase é mais precoce e duradouro (normalização após 8-14 dias). Se a dor abdominal é característica, com lipase e/ou amilase sérica ≥ 3 vezes o limite superior, dispensa-se exames adicionais para o diagnóstico, requerendo avaliação com exame de imagem apenas para definição etiológica (Tabela 1). No caso em questão, o diagnóstico clínico de pancreatite é apenas provável, optando-se pela TC para excluir outros diagnósticos e, ao mesmo tempo, avaliar complicações. Elevação de AST e ALT, em um contexto de pancreatite aguda, é sugestivo de pancreatite biliar, considerando-se valores de ALT ≥ 150 UI/L de elevado valor preditivo positivo (95%) para a etiologia biliar

            A pancreatite aguda pode ser classificada como: leve (ausência de falência de órgãos e complicações locais ou sistêmicas); moderadamente grave (falência de órgãos transitória e menor que 48h, e/ou complicações locais ou sistêmicas, sem falência de órgãos persistente ou maior que 48h); e grave (falência orgânica persistente, maior que 48h, envolvendo um ou mais órgãos). As complicações locais incluem necrose pancreática e pseudocistos, enquanto que as sistêmicas envolvem a exacerbação de comorbidades prévias e/ou falências orgânicas decorrentes da síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

            A terapêutica inicial consiste em jejum, hidratação e analgesia. A colecistectomia está indicada nos casos de etiologia biliar, em função da recorrência do quadro. 

Tabela 1. Métodos de imagem utilizados na avaliação do paciente com pancreatite aguda

 

Método

Indicação

Achados

Ultrassonografia (USG) abdominal *

 

Investigação etiológica inicial de todo paciente com pancreatite aguda.

 

 

Colelitíase, coledocolitíase ou sinais de obstrução de vias biliares extra-hepáticas, sugerindo etiologia biliar.

 

Tomografia computadorizada (TC) do abdome com agente de contraste **

 

Imprescindível na avaliação inicial de pancreatite, se:

 

- há incerteza diagnóstica;

- falha terapêutica ou deteriorização clínica.

 

Usada também para:

       

- identificação de complicações;

- confirmação da gravidade e da extensão do acometimento associadas aos preditores clínicos de gravidade.

 

 

Pode revelar: 

- aumento do pâncreas, com áreas de hiporrealce pelo agente de contraste (pancreatite edematosa intersticial);

- áreas de parênquima que não se realçam peloagente de contraste (necrose pancreática);

- coleções peripancreáticas;

- extensão locorregional do processo pancreático;

- presença de cálculo no colédoco (etiologia biliar).

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)***

 

- Associação à colangite (realizar dentro de 24h da admissão)  

- Obstrução do colédoco documentada (cálculo visível); 

- Dilatação do colédoco;

- Aumento de enzimas hepáticas sem colangite

 

Obstrução e dilatação de vias biliares e pancreáticas e presença ou não de cálculo nas vias biliares.

Colangiorressonância magnética

 

1a escolha: avaliação de coledocolitíase.

 

Realizar antes da CPRE, se:

 

- elevação persistente das enzimas hepáticas e/ou dilatação do ducto biliar comum, sem colangite evidente;

- pacientes grávidas;

- alterações anatômicas que podem dificultar a realização de CPRE.

 

 

Obstrução e dilatação de vias biliares e pancreáticas e presença ou não de cálculo nas vias biliares.

* Deve ser realizada mesmo na ausência de alteração de enzimas hepáticas.

** Caso opte-se pela realização de TC, o exame deverá ser realizado pelo menos 72h após o início do quadro clínico, sobretudo para detecção de necrose pancreática ou outras complicações. 

*** Além de diagnóstico, o método também é terapêutico, possibilitando a retirada do cálculo.

Fonte: Tabela elaborada com as indicações contidas em “Swaroop Vege S. Management of acute pancreatitis.” Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acutepancreatitis?search=pancreatite%20aguda&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H15.

Aspectos relevantes

- Cálculos biliares, especialmente os <5mm, associam-se à pancreatite aguda;

- Na pancreatite aguda, o aumento de lipase é mais precoce e duradouro que o de amilase;

- ALT ≥ 150UI/mL está associada a um elevado valor preditivo positivo (95%) para a etiologia biliar;

- A TC contrastada de abdome e pelve é o método de 1aescolha para diagnóstico e avaliação da gravidade da pancreatite aguda;

- Disfunção orgânica e necrose pancreática são fatores prognósticos importantes.

Referências

- Swaroop Vege S. Management of acute pancreatitis. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acutepancreatitis?search=pancreatite%20aguda&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H15. Acesso em: 05/02/19;

- IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4): e1-e15.

Responsável

William Alves, acadêmico do 12º período de Medicina da UFMG

Email: willp.alves[arroba]gmail.com

 

Rosane Aparecida Martins, acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG

E-mail: rosanepm[arroba]yahoo.com

Orientador

Túlio Cézar de Souza Bernardino

Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: ituliob[arroba]gmail.com

 

Revisores

Gabriella Shiomatsu, Luanna Monteiro, Lara Hemerly, Jhonatas Santos, Gustavo Monteiro, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PARAÍBA – 2017) Paciente, sexo feminino, 42 anos de idade, IMC 38 kg/m² com diagnóstico de colelitíase deu entrada no pronto-socorro em quadro de dor abdominal em andar superior do abdome, do tipo em faixa, vômitos incoercíveis após ter jantado em uma pizzaria. Ao exame físico, apresenta-se com dor abdominal em andar superior, sinal de Murphy negativo e icterícia (+/4+). Assinale a alternativa que apresenta a principal hipótese diagnóstica, o exame complementar e o tratamento inicial para a paciente acima:

a) Cólica biliar, hemograma e tratamento com sintomáticos.

25%

b) Pancreatite aguda, amilase e lipase séricas, jejum associado à analgesia e correção de distúrbios eletrolíticos.

25%

c) Colecistite aguda, hemograma, colecistectomia videolaparoscópica.

25%

d) Colangite, ultrassonografa de abdome, antibiótico endovenoso.

25%

e) Gastrite, endoscopia digestiva alta e inibidores de bomba de prótons.

25%
   

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