Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 353

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente masculino, 66 anos de idade, procedente da região de Itabira, apresenta disfagia progressiva há 5 anos, evoluindo com regurgitação, pirose, tolerância apenas para alimentos pastosos e líquidos, e perda ponderal involuntária de 10 kg. Portador de marcapasso cardíaco e hipertenso, com histórico de tabagismo (56 anos-maço) e etilismo. Endoscopia digestiva alta (EDA): esôfago dilatado, com grande quantidade de resíduo claro aspirável. Solicitado esofagograma com sulfato de bário.

Considerando a história clínica e o exame de imagem apresentados, qual o diagnóstico mais provável?

a) Carcinoma esofágico

25%

b) Megaesôfago chagásico grupo III (Classificação de Rezende)

25%

c) Pseudoacalásia secundária a carcinoma gástrico

25%

d) Megaesôfago chagásico grupo IV (Classificação de Rezende)

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Esofagograma com sulfato de bário, paciente em ortostatismo, incidência posteroanterior. Extremidade do esôfago afilada (seta vermelha) condicionando grande retenção do meio de contraste à montante e consequente aumento do calibre (setas amarelas), bem como pequenas ondas de contração terciárias (seta azul). Extremidade de cabo ventricular de marcapasso cardíaco (seta verde).

Diagnóstico

            A forma crônica da doença de Chagas pode apresentar-se clinicamente como forma cardíaca, digestiva ou mista. No caso clínico, o paciente, já cardiopata, passou a manifestar quadro clássico de megaesôfago chagásico: disfagia de início insidioso e progressão lenta, evoluindo de sólidos para líquidos, seguidade regurgitação, pirose e perda ponderal involuntária. O diagnóstico é sugerido pelo esofagograma com sulfato de bário, que permite graduar o acometimento esofágico, segundo a classificação de Rezende (Figura 1). No grupo III, há dilatação entre 7 e 10cm de diaÌ‚metro com grande retenção de meio de contraste, atividade motora reduzida e afilamento distal em aspecto de “bico de pássaro”. No grupo IV, há dilatação maior que 10cm, com o esôfago parecendo se apoiar na hemicúpula frênica direita (dolicomegaesôfago).

            O carcinoma esofágico também se manifesta por disfagia progressiva e perda ponderal. Tabagismo e etilismo são fatores de risco importantes. Entretanto, à endoscopia digestiva alta (EDA), apresenta-se como placa, nódulo e/ou ulceração, e, ao esofagograma, como estreitamento irregular (Figura 2) associado à mucosa ulcerada ou nodular.

            A pseudoacalásia secundária a carcinoma gástrico apresenta quadro clínico de evolução rápida (< 6m). Ao esofagograma, a irregularidade da mucosa pelo processo maligno coexiste com a dilatação do esôfago, e à EDA, encontram-se lesões sugestivas de malignidade.

 

Figura 1: Classificação de Rezende. A) Grupo I: esôfago hipotônico e presença de bolha gástrica (asterisco). B) Grupo II: esôfago dilatado moderadamente e apresentando ondas terciárias frequentes (cabeças de setas). C) Grupo III: esôfago dilatado e apresentando aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta); as ondas terciárias estão presentes, porém com menor frequência. D) Grupo IV: dolicomegaesôfago acinético e com aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta). Fonte: Abud TG, Abud LG, Vilar VS, Szejnfeld D, Reibscheid S. Alterações radiológicas encontradas no megaesôfago chagásico em radiografias simples de tórax e esofagogramas. Radiol Bras. 2016 Nov/Dez;49(6):358–362.

 

Figura 2: Esofagrama com sulfato de bário. Carcinoma do esôfago. Lesão segmentar estenosante e infiltrativa no terço proximal do esôfago condicionando dilatação à montante. Presença de ulceração e trajeto fistuloso (seta). Fonte: D'Ippolito G, P. Caldana R. Gastrointestinal - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2nd ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2011.

Discussão do Caso

            Segundo a OMS (2006), estima-se em 15M de indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi na América Latina, com incidência anual de 41.200 novos casos e 12.500 mortes em decorrência de danos irreversíveis ao coração e ao trato digestivo. Classicamente, a transmissão é vetorial por meio de triatomíneos hematófagos, mas pode ocorrer via transfusional, congênita e oral. A fase aguda pode ser sintomática ou assintomática. Após dias ou semanas, evolui em 30 a 50% dos casos para cronicidade em suas formas: cardíaca, digestiva ou mista (Figura 3).

            A esofagopatia chagásica decorre da desnervação do plexo mioentérico (Auerbach), o que ocasiona deficiência do relaxamento fisiológico e aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior e peristaltismo anormal do corpo esofageano. Após anos de evolução, surgem manifestações clínicas, principalmente: disfagia progressiva, odinofagia, regurgitação e pirose.

            Na fase crônica, o diagnóstico etiológico é feito por provas sorológicas. O esofagograma com sulfato de bário tem valor no diagnóstico e na definição terapêutica, além de permitir a classificação do acometimento do esôfago (classificação de Rezende - Tabela 1). A EDA deve sempre ser realizada para afastar lesões malignas e pré-malignas. A manometria esofágica de alta resolução, indicada principalmente nos casos de atonia do corpo esofagiano, é sensível desde os estágios iniciais da doença, além de avaliar a gravidade do acometimento pela classificação de Chicago (Figura 4), útil para a definição terapêutica e de valor prognóstico.

            O diagnóstico diferencial de megaesôfago chagásico é feito com outras afecções que cursam com disfagia progressiva: acalásia idiopática; estenose cáustica ou por refluxo gastroesofágico; divertículos esofágicos; esclerodermia e neoplasias. Além de diagnóstico diferencial importante, o câncer de esôfago também pode ser afecção associada ao megaesôfago de longa evolução.

            Considerando-se a irreversibilidade da desnervação esofágica, o tratamento objetiva melhorar a disfagia. Pode ser clínico, recomendado para: pacientes de idade avançada; sem história prévia de complicações; oligossintomáticos e de elevado risco cirúrgico, ou cirúrgico. A classificação manométrica e radiológica é de utilidade nessa definição (Figura 5).

 

                    

Figura 3: História natural da infecção pelo Trypanosoma cruzi. Fonte: Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia. 8th ed. Grupo Gen - Guanabara Koogan; 2000.

 

 

Dilatação do esôfago

Características no esofagograma

Grupo I

Até 4 cm de diâmetro transverso

Trânsito lento e pequena retenção de contraste

Grupo II

Entre 4 e 7 cm de diâmetro transverso

Apreciável retenção de meio de contraste; observam-se com freqüência ondas terciárias, associadas ou não à hipertonia do esôfago inferior

Grupo III

Entre 7 e 10 cm de diâmetro transverso

Hipotonia do esôfago inferior, atividade contrátil reduzida ou inaparente, grande retenção de meio de contraste

Grupo IV

Maior que 10 cm de diâmetro transverso (dolicomegaesôfago)

Esôfagos com grande capacidade de retenção, atônicos, alongados, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática

Tabela 1: Classificação de Rezende. Adaptado de: Coura J, Dias J. Clínica e terapeÌ‚utica da doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. SciELO; 1997.

 

                       

Figura 4: Classificação manométrica de Chicago para acalasia. Fonte: Laurino-Neto RM, Herbella F, Schlottmann F, Patti M. Avaliação diagnóstica da acalásia do esôfago: dos sintomas à classificação de Chicago. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2018;31(2):e1376. DOI: /10.1590/0102-672020180001e1376.

 

           

Figura 5: Algoritmo do tratamento de megaesôfago chagásico. Fonte: Carlos Pinto Dias J, Novaes Ramos A, Dias Gontijo E, Luquetti A, Aparecida Shikanai-Yasuda M, Rodrigues Coura J et al. II Consenso Brasileiro em doença de Chagas, 2015. 2016.

Aspectos Relevantes

          - A fisiopatologia da esofagopatia chagásica inclui desnervação do plexo mioentérico e lesões nos esfíncteres que resultam estase;

         - 30-50% dos pacientes evoluem para a fase crônica da doença de Chagas, nas formas: cardíaca, digestiva ou mista;

         - A principal manifestação clínica do megaesôfago chagásico é a disfagia progressiva que se inicia com sólidos;

         - O esofagograma permite classificar a gravidade do acometimento do esôfago (classificação de Rezende) e orientar a terapêutica;

         - O tratamento é paliativo, voltado para a melhora da disfagia.

Referências

        - Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia. 8th ed. Grupo Gen - Guanabara Koogan; 2000;

        - D'Ippolito G, P. Caldana R. Gastrointestinal - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2nd ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2011;

        - Coura J, Dias J. Clínica e terapeÌ‚utica da doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. SciELO; 1997;

        - Carlos Pinto Dias J, Novaes Ramos A, Dias Gontijo E, Luquetti A, Aparecida Shikanai-Yasuda M, Rodrigues Coura J et al. II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, 2015. 2016;

        - Abud TG, Abud LG, Vilar VS, Szejnfeld D, Reibscheid S. Alterações radiológicas encontradas no megaesôfago chagásico em radiografias simples de tórax e esofagogramas. Radiol Bras. 2016 Nov/Dez;49(6):358–362;

        - Laurino-Neto RM, Herbella F, Schlottmann F, Patti M. Avaliação diagnóstica da acalásia do esôfago: dos sintomas à classificação de Chicago. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2018;31(2):e1376. DOI: /10.1590/0102-672020180001e1376.

Responsável

Gabriella Yuka Shiomatsu, acadêmica do 8º período de Medicina da UFMG.

E-mail: gabriellashiomatsu[arroba]gmail.com

Orientador

Soraya Rodrigues de Almeida Sanches, cirurgiã do grupo de esôfago, estômago e duodeno do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas (HC) da UFMG e professora associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: srasanches[arroba]gmail.com

Revisores

Letícia de Melo, Maria Cecília, Mateus Nardelli, Fernando Amorim, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

 

Questão de prova

[UFT Residência Médica 2014 - Cirurgia do Trauma e Cirurgia Vascular] Com relação ao megaesôfago chagásico, podemos afirmar:

a) A endoscopia digestiva alta tem uma alta sensibilidade e especificidade para o seu diagnóstico, podendo ainda classificá-lo quanto ao seu grau de dilatação.

25%

b) Tratamento endoscópico com dilatação e injeção de toxina botulínica é utilizado em qualquer fase da doença, com resultados superiores ao cirúrgico.

25%

c) Pacientes com risco cirúrgico baixo devem ser submetidos à esofagectomia, uma vez que a doença eleva o risco de câncer do esôfago.

25%

d) O exame radiológico com contraste oral deve ser evitado devido ao alto risco de broncoaspiração.

25%

e) A endoscopia digestiva alta é indispensável para a avaliação do estado da mucosa esofágica, nos pacientes com megaesôfago chagásico.

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail