Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 352

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo masculino, 70 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e de doença pulmonar obstrutiva crônica, em acompanhamento devido a enfisema pulmonar. Ex-tabagista 40 anos.maço. Há dois meses, notou piora da tosse e surgimento de dispneia aos esforços habituais. Em consulta de retorno, foi solicitada radiografia simples de tórax. Após três meses de agravamento dos sintomas, foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de tórax.

Considerando o quadro clínico e os exames de imagem apresentados, qual o diagnóstico mais provável?

a) Hamartoma pulmonar

25%

b) Neoplasia maligna de pulmão

25%

c) Cisto broncogênico

25%

d) Sarcoidose pulmonar

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografia simples do tórax, incidência posteroanterior (PA), posição ortostática. Opacidade nodular de contornos irregulares projetando-se no lobo pulmonar superior direito (círculo vermelho). Faixas parenquimatosas nas bases pulmonares, compatíveis com atelectasias subssegmentares laminares (setas azuis). Alongamento da porção descendente da aorta (seta amarela). Coxim adiposo pleuropericárdico bilateral (setas verdes).

 

Imagem 2: TC de tórax, reconstrução coronal, nível carinal, janela de pulmão, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Nódulo de contornos espiculados e com amarras pleurais localizado na borda lateral do lobo pulmonar superior direito (círculo vermelho). Áreas de enfisema panlobular (setas pretas) e parasseptal (setas amarelas). Atelectasia subssegmentar laminar no lobo pulmonar médio (seta azul).

 

Imagem 3: TC de tórax, corte axial, nível supracarinal, janela de mediastino, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Nódulo com atenuação de partes moles, de contornos espiculados, localizado na borda lateral do segmento posterior do lobo pulmonar superior direito (círculo vermelho). Linfonodomegalia em sítio mediastinal paratraqueal inferior direito, medindo 12 mm em seu eixo curto (seta amarela). Calcificação ateromatosa na emergência do tronco braquiocefálico (seta azul).

 

 

Imagem 4: TC de tórax, corte axial, nível infracarinal, janela de pulmão, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Nódulo de contornos espiculados, localizado na borda lateral do segmento posterior do lobo pulmonar superior direito (círculo vermelho), medindo 2,4 cm x 2,0 cm. Áreas de enfisema parasseptal bilaterais (setas azuis), notando-se atelectasia subsegmentar laminar de permeio (seta preta).

Diagnóstico

            A neoplasia maligna de pulmão primária é assintomática em até 50% dos casos. Quando sintomática, tosse, dispneia, dor torácica e hemoptise são comuns. Aos exames de imagem, apresenta-se geralmente como um nódulo solitário, de contornos espiculados ou lobulados, com densidade de partes moles à TC.

           Os hamartomas pulmonares são neoplasias benignas compostas por cartilagem, tecido conjuntivo, músculo, gordura e osso. Apresentam focos de calcificação em 30% dos casos (Imagem 5). Quando sintomáticos, ocorre geralmente tosse e hemoptise. Localizam-se preferencialmente na periferia e nas porções basais dos pulmões.

           Os cistos broncogênicos são malformações congênitas da árvore brônquica. Geralmente são achados incidentais e assintomáticos. Apresentam-se na radiografia como estruturas arredondadas com densidade de partes moles.

           A sarcoidose é uma doença inflamatória sistêmica crônica idiopática, caracterizada pela formação de granulomas. O pulmão é o órgão mais afetado. Pode apresentar-se de forma assintomática, com sintomas inespecíficos como tosse, dispneia, fadiga e febre. A linfadenopatia hilar bilateral é seu padrão radiológico clássico (Imagem 6).

 

 

Imagem 5: Hamartoma pulmonar: TC de tórax, corte axial, nível infracarinal, após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Massa de partes moles, de limites definidos e contornos lobulados, apresentando calcificações amorfas de permeio localizada na porção basal anterior do pulmão esquerdo (círculo vermelho). Fonte: Abdrabou, A. (2018). Pulmonary hamartoma | Radiology Case | Radiopaedia.org. [online] Radiopaedia.org. Available at: https://radiopaedia.org/cases/pulmonary-hamartoma-6 [Accessed 9 Aug. 2018].

 

 

Imagem 6: Radiografia do tórax, incidência posteroanterior, posição ortostática. Paciente com 30 anos de idade, sexo masculino.  Sarcoidose. Linfonodomegalias mediastinais direitas e hilares bilaterais (setas vermelhas). Opacidade nodular projetando-se na base pulmonar esquerda (seta azul). Fonte: Henry Knipe. Sarcoidosis. Radiopaedia.org 2016 { cited 25 Feb 2016} https://radiopaedia.org/cases/sarcoidosis.

Discussão do caso

           Atualmente, a neoplasia de pulmão é a principal causa de morte por câncer no mundo. A prevalência é maior entre 50 e 70 anos de idade e seu principal fator de risco é o tabagismo, o qual é responsável por cerca de 90% de todos os cânceres de pulmão. Outros fatores de risco incluem a exposição aos carcinógenos ocupacionais/ambientais, como o amianto, e à radioterapia.

           Histologicamente, o carcinoma pulmonar é dividido em: não pequenas células (85% dos casos) e pequenas células. Ambos são caracterizados por sintomas respiratórios inespecíficos. A maioria é diagnosticado devido a sintomas suspeitos ou a achados incidentais em exames de imagem.

           Sinais e sintomas sugerem estágio avançado da doença, sendo os mais comuns: tosse, hemoptise, dispneia e dor torácica. Baseado no estudo de coorte National Lung Screening Trial, a USPSTF recomenda o rastreio do câncer de pulmão com TC de tórax de baixa dosagem anual até 15 anos da cessação do tabagismo para os pacientes com os seguintes critérios:

Idade

55 a 74 anos

Carga tabágica

≥30 anos. maço

Status tabágico

Tabagista atual ou cessação do tabagismo há menos de 15 anos

 

           No Brasil, não há protocolo para rastreamento, sendo assim, o câncer de pulmão deve ser investigado em pacientes com fatores de risco: idade > 50 anos; tabagismo atual ou pregresso; história de exposição a carcinógenos ocupacionais ou ambientais (amianto, carvão e sílica, por exemplo); história familiar de câncer de pulmão; presença de outras doenças pulmonares;  e início ou mudança no padrão de sintomas respiratórios (tosse, hemoptise, dispneia e dor torácica).

Nesse contexto, as radiografias simples de tórax em PA e perfil é o exame inicial para pesquisa de lesões potencialmente malignas.

           A suspeita de malignidade é elevada quando: sexo feminino; história familiar de câncer de pulmão; enfisema; nódulos > 1,5 mm; bordas irregulares/espiculadas; densidade de atenuação intermediária (nódulos semissólidos); calcificação excêntrica; localização no lobo superior. Se suspeito, realizar TC de tórax e abdome superior, incluindo fígado e glândulas suprarrenais. O objetivo é a melhor caracterização da lesão tumoral, estadiamento e orientação para biópsia.

           O manejo dos nódulos encontrados incidentalmente na TC segue a diretriz da Fleischner Society – 2017 (Tabelas 1 e 2).

                                          

Tabela 1: Estratificação de risco do paciente

Baixo risco

Alto risco

Jovens

Idade avançada (>50 anos)

História mínima ou ausente de tabagismo

História de tabagismo pesado (>30 anos.maço)

Nódulos pequenos (

Nódulos grandes (>6 mm)

Nódulo com contornos regulares

Nódulo com contornos irregulares ou espiculados

Localização em áreas que não sejam o lobo superior do pulmão

Localização em lobo superior do pulmão

 

Tabela 2

 

Aspectos relevantes

          - O CA de pulmão é a principal causa de morte por CA, tanto em homens como em mulheres, sendo o tabagismo (atual ou pregresso) o principal fator de risco para o seu surgimento;

          -Deve-se suspeitar e rastrear pacientes com fatores de risco e início ou mudança de padrão de sintomas respiratórios;

          - O método de imagem adequado para avaliação inicial é a radiografia simples de tórax, nas incidências PA e perfil;

          - A presença de características de malignidade à radiografia simples ou tomografia computadorizada guiará a continuação da propedêutica;

          - O carcinoma pulmonar apresenta-se de forma assintomática em até 50% dos casos, sendo comumente um achado incidental em exames de imagem.

 

Referências

- MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284:228.

- National Lung Screening Trial Research Team , Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409. 10.1056/NEJMoa1102873

- Wender R, Fontham ETH, Barrera E, et al. American Cancer Society Lung Cancer Screening Guidelines, 2013. Ca: A cancer journal for clinicians, 2013.

- Thomas KW, Gould MK. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDate, 2018.

- Stark, Paul. Imaging of lung cancer. UpToDate, 2018

- Herring,Willian. Learning radiology, recognizing the basics. 3 edition. Elsevier, 2016.

- Abdrabou, A. (2018). Pulmonary hamartoma | Radiology Case | Radiopaedia.org. [online] Radiopaedia.org. Available at: https://radiopaedia.org/cases/pulmonary-hamartoma-6 [Accessed 9 Aug. 2018].

- Silva CIS, Müller NL, et al.  Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017

Responsável

Izabella Costa Neves Silva, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: izabellacosta15[arroba]hotmail.com

Orientadores

Weverton Cesar Siqueira, preceptor da residência em Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital da Polícia Militar de Belo Horizonte (HPM).

E-mail: weverton.csiqueira[arroba]gmail.com

José Nelson Mendes Vieira, médico radiologista e professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino, Gabriel Santos, Gabriella Shiomatsu, Elaine Iwayama, Rafael Valério

Questão de prova

Residência Médica 2016 (Acesso direto 1) – Universidade Federal de São Paulo

Homem de 55 anos de idade, tabagista ativo de 40 anos.maço. Como deve ser realizado o rastreamento para câncer de pulmão?

a) TC de tórax a cada 2 anos

25%

b) RX de tórax anualmente

25%

c) TC de tórax anualmente

25%

d) RX de tórax semestralmente

25%

e) TC de tórax a cada 5 anos

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail