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Caso 350

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Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade, queixando-se de dor na mão direita durante extensão e flexão do punho há 15 dias. Associa a queixa ao fato de ter dormido com a cabeça apoiada sobre a palma da mão. Ao exame físico: leve edema e dor à palpação da região escafossemilunar da mão direita associada à limitação de movimentos de extensão e flexão do punho ipsilateral. Radiografia simples de mão e punho direitos sem alterações, sendo solicitada ressonância magnética (RM) complementar.

Com base no quadro clínico e nas imagens apresentadas, qual o diagnóstico e mecanismo mais provável desse tipo de lesão?

a) Lesão completa do ligamento escafossemilunar; hiperextensão + carga axial + desvio ulnar

25%

b) Lesão incompleta do ligamento escafossemilunar; carga axial

25%

c) Lesão completa do ligamento escafossemilunar; hiperextensão + carga axial

25%

d) Lesão incompleta do ligamento escafossemilunar; hiperextensão + carga axial + desvio ulnar

25%
   

Análise da imagem


Imagem 1: Ressonância Magnética, corte coronal dopunho direito, ponderado em T1. Comprometimento da inserção do ligamento intrínseco escafossemilunar volar no polo proximal do escafoide, caracterizada por pequeno edema (seta verde) e pequeno cisto em  medula óssea adjacente (seta amarela). O alinhamento dos ossos do carpo encontra-se preservado. 

 

Imagem 2: Ressonância Nuclear Magnética, corte axial do punho direito, ponderado em T1. Comprometimento da inserção do ligamento intrínseco escafossemilunar volar no polo proximal do escafoide, com realce após injeção intravenosa de meio de contraste (gadolínio) (seta amarela).

 

Imagem 3: Ressonância Nuclear Magnética, corte coronaldopunho direito, ponderado em T1, evidenciando componente dorsal do ligamento escafossemilunar  íntegro (setas amarelas).

Diagnóstico

          Queixa de dor restrita aos  movimentos de extensão e flexão do punho associada à história de hiperextensão prolongada e sem alterações à radiografia simples corroboram a hipótese de lesão incompleta do ligamento escafossemilunar. O ligamento possui formato de “C” e se insere em superfícies articulares do escafoide e semilunar. É composto por uma porção volar, uma proximal (Figura 1) e uma dorsal, de maior importância clínica  por demandar correção cirúrgica se lesionada.

          Na  rotura ligamentar completa é comum serem observadas alterações à radiografia simples. Na incidência posteroanterior (PA) há aumento assimétrico do espaço escafossemilunar (>5mm) (alteração que pode ser evidenciada também na RM), perda do paralelismo entre as superfícies articulares  e quebra dos arcos de Gilula (Figuras 2 e 3), relacionado com as superficies proximal e distal da fileira proximal do carpo. Em perfil, nota-se aumento dos ângulos escafossemilunar e semilunarcapitato com alteração do formato do ligamento de “C” para “V”.

          A RM é mais sensível e específica que a radiografia convencional (sensibilidade 63% e especificidade de 86%), possibilitando a detecção de lesão incompleta. Observa-se descontinuidade do ligamento, caracterizada por líquido interposto entre os fragmentos, ausência de visualização da estrutura ligamentar e  realce pelo gadolínio, devido à hiperemia sinovial e ao tecido fibrovascular. O mecanismo da lesão é composto por carga axial, pelo peso da cabeça do paciente, levando à hiperextensão do punho, e pelo  desvio ulnar.

Picture 2
Figura 1: Figura evidenciando os ligamentos do carpo. Número 11 representa a porção volar do ligamento escafosemilunar; (5) escafocapitato; (8) radiossemilunar curto; (9) ulnolunato; (10) ulnopiramidal; (11) componente volar do escafossemilunar; (12) componente volar do semilunarpiramidal; (13) piramidal-hamato-capitato ou segmento ulnar do ligamento arqueado; (14) escafotrapeziotrapezoidal dorsolateral; (15) componentes volares dos ligamentos interósseos da fileira distal.  Adaptado de: Harrmann LGC, Rodrigues MB, Müller IS, D'lppoliro G, Rocha AJ. Musculoesquelético – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª ed. Elsevier, 2014. 


Picture 1Figura 2: Representação dos arcos de Gilula em radiografia de punho. Fonte: Harrmann LGC, Rodrigues MB, Müller IS, D'lppoliro G, Rocha AJ. Musculoesquelético – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª ed. Elsevier, 2014.

 

Figura 3: Em A observa-se o alargamento do espaço entre o escafoide e o semilunar. Em B demonstra-se a quebra dos arcos de Gilula. Fonte: Harrmann LGC, Rodrigues MB, Müller IS, D'lppoliro G, Rocha AJ. Musculoesquelético – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª ed. Elsevier, 2014.

Discussão do caso

         A instabilidade carpal é definida pela alteração do balanço estático ou dinâmico entre as suas articulações, relacionando-se com lesões ósseas e/ou ligamentares. Há dois tipos básicos de instabilidade: (1) dinâmica, na qual o alinhamento ósseo ocorre apenas durante o movimento e (2) estática, observada com o punho em repouso. Na primeira, a rotura dos ligamentos é geralmente incompleta e os ossos podem manter o alinhamento normal em repouso, de forma que não haja alterações na radiografia simples. Para confirmar o diagnóstico é necessário realizar o exame radiológico sob estresse e/ou em posições especiais ou, ainda, estudo por RM. Na segunda, a rotura  normalmente é total e a perda do alinhamento ósseo pode ser identificada à radiografia simples.

          Mecanismo comum de instabilidade são as lesões agudas por: microtraumas repetitivos do punho; osteonecrose; doenças inflamatórias crónicas; e, fraturas do escafoide e do rádio distal. A dissociação escafossemilunar é uma das causas  frequentes podendo ser um evento isolado ou associado à fratura. Na maioria dos casos resulta de trauma em hiperextensão, carga axial e desvio ulnar. Corresponde a um espectro de lesões desde o estiramento do ligamento escafossemilunar até os deslocamentos peri-seminulares.

         O quadro clínico é variável, traduzindo-se por dor, perda de força, edema e, ocasionalmente, presença de estalido na movimentação do punho. Ao exame, deve-se palpar o intervalo escafossemilunar e solicitar que o paciente realize extensão dos dedos indicador e médio contra resistência, com o punho em flexão parcial, em busca de edema e resposta dolorosa localizada e realizar a manobra de cisalhamento do escafoide no sentido anteroposterior e o teste de Watson (Figura 4).

          No tratamento, considera-se: o tipo de lesão (completa ou incompleta); o tempo decorrido (altera o potencial de reparo); a presença de desalinhamento e de artrose; a demanda funcional; a idade; e, a severidade dos sintomas. Em caso de rotura completa, há indicação cirúrgica na fase aguda (Na lesão incompleta, a conduta deve ser individualizada, normalmente optando-se pelo tratamento clínico conservador quando há preservação da porção dorsal, visando ao controle álgico e interromper a progressão da lesão.

 

Figura 4: Demonstração do teste de Watson. O testo consiste em apoiar o polegar do examinador na tuberosidade do escafoide e mover o punho do paciente de ulnar para radial, desencadeando subluxação dorsal deste. Fonte: Manuel J, Moran S. The Diagnosis and Treatment of Scapholunate Instability. Hand Clinics. 2010; 26(1):129-144.

Aspectos Relevantes

  • - O ligamento escafossemilunar pode ser lesado quando submetido à hiperextensão prolongada;

  • - A radiografia simples não descarta lesão incompleta do ligamento escafossemilunar;

  • - Aumento assimétrico do espaço escafossemilunar e perda do paralelismo entre as superfícies articulares dessas estruturas caracterizam lesão completa à radiografia simples;                 

  • - O teste de Watson é um bom teste na avaliação da integridade do ligamento escafossemilunar;

- Na fase aguda da rotura completa está indicado tratamento cirúrgico. 

Referências

- Canale S. Cirurgia ortopédica de Campbell. 10ª edição. Barueri, São Paulo: Manole, 2007;

- Filho T, Camargo O, Camanho G. Clínica Ortopédica. 1ª edição. Barueri, São Paulo: Manole, 2012;

-  Harrmann LGC, Rodrigues MB, Müller IS, D'lppoliro G, Rocha AJ. Musculoesquelético – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014;

- Boggess BR. Evaluation of the adult with subacute or chronic wrist pain. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014;

- Manuel J, Moran S. The Diagnosis and Treatment of Scapholunate Instability. Hand Clinics. 2010; 26(1):129-144.

Responsável

Fernando Henrique Amorim Melo Pinto, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: 12fernandoamorim[arroba]gmail.com

Orientador

Gustavo Pacheco Martins Ferreira, mestre e doutorando pela Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: gustavopmf[arroba]yahoo.com.br

 

Diego Correa Andrade, médico radiologista do HC-UFMG

E-mail: diegocorreaandrade[arroba]gmail.com

Revisores

Bruno Campos, Guilherme Carvalho, Daniela Manso. Prof. José Nelson M. Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(PUC-PR - 2012) As fraturas do escafoide com pior prognóstico em relação a consolidação e ao desenvolvimento de complicações são as que ocorrem no:

a) Terço distal e as que apresentam traço oblíquo horizontal

25%

b) Terço proximal e as que apresentam traço transverso

25%

c) Terço distal e as que apresentam traço oblíquo vertical

25%

d) Terço distal e as que apresentam traço transverso

25%

e) Terço proximal e as que apresentam traço oblíquo vertical

25%
   

Commentics

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