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Caso 348

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Paciente do sexo masculino, 82 anos, com episódio de queda da própria altura no domicílio 8 horas antes do atendimento, sem perda de consciência. Ao exame primário: via aérea pérvia, ausência de alterações respiratórias, estabilidade hemodinâmica, escala de coma de Glasgow (ECG) igual a 15, pupilas isocóricas e fotorreativas, e ferimento corto-contuso em região frontal direita. Exame neurológico secundário sem alterações. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Solicitada tomografia computadorizada (TC) do crânio e da face.

Considerando a história clínica e as imagens apresentadas, qual é a abordagem a ser instituída no momento?

a) Alta hospitalar com seguimento ambulatorial

25%

b) Observação clínica nas primeiras horas e domiciliar por 24 horas

25%

c) Intervenção neurocirúrgica

25%

d) Suporte intensivo nas primeiras 12 a 24 horas

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada do crânio, cortes axiais, nível dos seios frontais, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, janela óssea. Fratura por afundamento do seio frontal direito (setas vermelhas) e solução de continuidade na tábua interna subjacente (seta azul) associada à presença de material intrassinusal (compatível com hemossinus) e pequeno pneumoencéfalo (seta amarela).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada do crânio, cortes axiais, níveis ventricular (A) e supraventricular (B) sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, janela de cérebro. Fratura por afundamento do seio frontal direito (setas vermelhas), associada à pequena área hipodensa em lobo frontal adjacente compatível com contusão cerebral (seta azul). Acúmulo local de material hiperdenso - pequeno hematoma extradural (seta amarela).

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada da face, reconstrução sagital paramediana direita, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, janela óssea. Fratura por afundamento do seio frontal direito (seta vermelha) e solução de continuidade em tábua interna subjacente (seta azul) associadas a pequeno pneumoencéfalo (seta amarela).

Diagnóstico

          A presença de desnivelamento em segmentos ósseos ao nível da tábua interna do seio frontal, contusão cerebral subjacente e pneumoencéfalo à tomografia computadorizada (TC), associada à história clínica, estabelece o diagnóstico de fratura de crânio por afundamento. Nesses casos, são indicações de intervenção neurocirúrgica imediata: ruptura da dura-máter, pneumoencéfalo, hematoma subjacente ou lesão grosseiramente contaminada. 

          A alta hospitalar com seguimento ambulatorial não é recomendada, devido à presença de alterações à TC do crânio. Recomenda-se admissão hospitalar e interconsulta com a neurocirurgia, ou transferência a um Serviço de Traumatologia, em todos os traumas cranioencefálicos(TCE) leves(ECG 13 a 15), na presença de anormalidades à TC do crânio, sintomas persistentes ou alterações neurológicas.

          A observação clínica nas primeiras horas e domiciliar por 24 horas pode ser adotada exclusivamente na vítima de TCE leve assintomática, acordada e alerta, sem nenhuma anormalidade neurológica. O acompanhante deve ser instruído a retornar ao hospital caso surjam novos sintomas.

         O suporte intensivo nas primeiras 12 a 24 horas é a conduta recomendada na presença de TCE moderado (ECG 9 a 12), com nova TC de crânio após 24 horas na presença de deterioração neurológica ou no caso de TC de crânio anormal à admissão.

Discussão do caso

          Fraturas de crânio são consequência frequente do TCE. Os principais mecanismos envolvidos são quedas, violência interpessoal, acidente automobilístico e traumas penetrantes. Os principais tipos de fratura são: lineares, da base do crânio e com afundamento. Em relação à ocorrência de rompimento da dura-máter levando a comunicação direta entre o meio externo e a superfície cerebral, podem ser classificadas em abertas ou fechadas.

          Seu diagnóstico pode ser suspeitado pela história clínica de TCE por impacto direto, associada a lacerações ou contusões no couro cabeludo, visualização de fragmentos ósseos, ou alterações neurológicas. Equimose periorbital bilateral ou retroauricular, rinorreia ou otorreia por fístula liquórica e disfunção de VII ou VIII pares cranianos são sinais clínicos sugestivos de fratura da base do crânio.

          A TC de crânio com janela óssea e de parênquima cerebral, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, é o exame de escolha na suspeita de fratura de crânio, que se apresenta como uma solução de continuidade craniana à janela óssea. Caso haja afundamento, pode-se observar a presença de segmento ósseo em nível inferior ao do segmento adjacente (Figura 1). A fratura aberta pode apresentar-se com pneumoencéfalo subjacente e o dano cerebral associado pode ser visualizado na janela de parênquima cerebral. 

          A radiografia de crânio possui utilidade na investigação de fraturas de crânio, embora seja pouco utilizadana prática pois há indicação de TC do crânio em todos os TCEs moderados (ECG 9 a 12) ou graves (ECG 3 a 8), e em situações específicas no TCE leve (Tabela 1). Ressonância magnética, angiotomografia e angiografia convencional podem ser úteis na suspeita de lesão vascular associada à fratura de base de crânio.

Alto risco de intervenção neurocirúrgica

Moderado risco de lesão cerebral na TC

Escala de coma de Glasgow inferior a 15 após 2 horas do evento

Perda de consciência superior a 5 minutos

Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento

Amnésia antes do impacto superior a 30 minutos

Sinal de fratura de base de crânio

Mecanismo perigoso (impacto pedestre-veículo, ejeção de veículo motorizado, queda superior a 3 pés ou 5 degraus)

Mais de 2 episódios de vômito

Idade superior a 65 anos

Uso de anticoagulante

Tabela 1: Indicações de TC de crânio no TCE leve (ECG 13a15), segundo o Advanced Trauma Life Support® (ATLS®)

          Fraturas lineares comumente não geram repercussão clínica significativa, exceto quando a linha de fratura cruza algum território vascular. Dessa forma, seu manejo costuma ser conservador, com observação clínica por 6 horas. Por sua vez, a fratura de base de crânio demanda observação clínica com avaliações neurológicas frequentes, devido ao risco de hemorragia intracraniana. Fístulas liquóricas costumam ter resolução espontânea.

         Fraturas com afundamento frequentemente associam-se a maior risco de dano ao parênquima cerebral. Geralmente, é necessária intervenção cirúrgica quando o grau de afundamento é maior que a espessura do segmento craniano adjacente, ou quando há ruptura da dura-máter, pneumoencéfalo, hematoma subjacente, ou lesão grosseiramente contaminada. Podem ser realizadas profilaxia antibiótica para redução do risco de meningite e terapia anticonvulsivante, embora estudos que suportem essas abordagens sejam escassos. 

Figura 1Reconstruções tridimensionais do crânio do paciente demonstrando a fratura com afundamento na região frontal direita.

Aspectos relevantes

- Suspeita-se de fratura de crânio em história clínica de TCE por impacto direto associada a lacerações ou contusões no couro cabeludo, visualização de fragmentos ósseos e alterações neurológicas;

- São sinais de fratura de base de crânio: equimose periorbital bilateral ou retroauricular, rinorreia ou otorreia, e disfunção de VII ou VIII pares cranianos;

- O exame de escolha para o diagnóstico de fratura de crânio é a TC do crânio, sem meio de contraste intravenoso;

- A observação clínica é o manejo de escolha na maioria das fraturas lineares e de base de crânio;

- Indica-se intervenção neurocirúrgica quando há afundamento maior que a espessura do segmento adjacente, ruptura da dura-máter, pneumoencéfalo, hematoma subjacente, ou lesão grosseiramente contaminada. 

Referências

- Heegaard WG, Moreira Me, Grayzel J. Skull fractures in adults [internet]. UptoDate; 2018. [Acesso em: 07 set. 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/skull-fractures-in-adults#H19;

- Surgeons ACO. Advanced Trauma Life Support® (ATLS®): Student Course Manual. 10. ed. Chicago: American College Of Surgeons; 2018;

- Evans RW et al. Acute mild traumatic brain injury (concussion) in adults [internet]. UpToDate; 2018. [Acesso em: 11 set. 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-mild-traumatic-brain-injury-concussion-in-adults.

Responsável

Amanda Oliveira Lauar, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

E-mail: amanda_lauar[arroba]yahoo.com.br

Orientador

Prof. Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira, médico neurocirurgião e professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Revisores

Vinícius Avelar, Guilherme Carvalho, Gabriella Shiomatsu, Thiago Ruiz, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - SP, 2015)

O sinal clínico de uma fratura de base de crânio é equimose:

a) Mentoniana

25%

b) Periorbitária unilateral

25%

c) Da asa nasal

25%

d) Na região retroauricular e mastoidea

25%

e) Na região frontal

25%
   

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