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Caso 347

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Paciente masculino, 4 meses de idade, com diagnóstico intrauterino de hidronefrose bilateral, não investigada no período neonatal e sem profilaxia antimicrobiana. Apresentou primeiro surto de infecção do trato urinário (ITU) com febre alta aos 4 meses de idade, tratado com cefalexina. Após o tratamento, foi solicitada uretrocistografia miccional (UCM) e, em seguida, cintilografia renal estática (99mTc-DMSA) e iniciada quimioprofilaxia com nitrofurantoína.

Considerando a história clínica e os exames de imagem apresentados, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Obstrução da junção ureteropélvica (OJUP) bilateral

25%

b) Ureterocele bilateral

25%

c) Válvula de uretra posterior (VUP)

25%

d) Refluxo vesicoureteral (RVU) bilateral

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Uretrocistografia miccional (UCM), incidência anteroposterior(AP), fase de enchimento vesical. Presença de refluxo de urina com meio de contraste iodado para os ureteres (setas vermelhas), alcançando a pelve e os cálices renais (setas amarelas). 

 

Imagem 2: Uretrocistografia miccional (UCM), incidência anteroposterior (AP), fase miccional. Presença de refluxo de urina com meio de contraste iodado para os ureteres, dilatados e tortuosos (setas vermelhas). O refluxo atinge a pelve e os cálices renais bilateralmente (setas amarelas). Dilatação da pelve e dos cálices renais esquerdos, alguns destes moderadamente deformados, com manutenção da impressão papilar na maioria destes e limites pouco definidos, sugerindo refluxo intrarrenal. Uretra, parcialmente visualizada, com características morfológicas normais.

 

Imagem 3: Uretrocistografia miccional (UCM), incidência oblíqua anterior esquerda, fase miccional. Refluxo de urina com meio de contraste para ambos os ureteres, que se apresentam dilatados e tortuosos (setas vermelhas). O refluxo atinge as pelves e os cálices renais, alguns destes levemente deformados, com manutenção da impressão papilar. Uretra com características morfológicas normais.

 

Imagem 4: Cintilografia renal estática (99mTc-DMSA). Rim direito apresentando uma distribuição homogênea do material em sua cortical e contornos regulares, dentro da normalidade para a faixa etária. Rim esquerdo, menor e hipocaptante em relação ao direito (vide imagem anterior), apresentando acentuação da impressão esplênica, uma distribuição homogênea do material em sua cortical e contorno denteado em seu polo inferior, acompanhado de hipocaptação subjacente, compatível com processo cicatricial focal. Captação renal relativa corrigida pelas profundidades renais de 63% no rim direito e 37% no rim esquerdo (valor de referência: 45-55%). Nefropatia do Refluxopor inibição do crescimento renal associada à lesão cicatricial focal em seu polo inferior. 

Diagnóstico

          O manejo pós-natal da hidronefrose fetal inclui a ultrassonografia (USG) de rins e vias urinárias.  Hidronefrose exclusiva da pelve e cálices levanta a suspeita de OJUP e hidronefrose de todo o trato com alterações vesicais levantam a suspeita de RVU ou VUP. A VUP deve ser afastada no sexo masculino pelo risco de dano renal severo. Neste caso, considerando-se o sexo e a hidronefrose bilateral, recomendou-se a realização de UCM.

          A presença de meio de contraste nos ureteres e no sistema pielocalicinal durante a fase de enchimento, bem como de dilatação ureteral e calicinal durante a fase de esvaziamento vesical à UCM indicam o diagnóstico de RVU bilateral.

         A OJUP não apresenta dilatação ureteral baixa, embora possa ser bilateral e, em casos complexos, estar associada à RVU. Seu diagnóstico é sugerido pela USG de rins e vias urinárias e pela cintilografia renal dinâmica (99mTc-DTPA).

          A ureterocele caracteriza-se por falha de enchimento arredondada na região do trígono vesical, adjacente à junção ureterovesical, podendo resultar em RVU secundário (Figura 1). 

         A VUP está relacionada a hidronefrose bilateral, oligo-hidrâmnio, alterações do jato urinário e, raramente, distensão vesical persistente à palpação. Apresenta-se à UCM como dilatação e alongamento da uretra posterior devido a estenose (Figura 2). Em geral, é acompanhada de RVU secundário bilateral e em grau acentuado.

 

Figura 1: UCM. RVU grau III (segundo os critérios do Comitê Internacional de Estudo de Refluxo) para a unidade inferior de duplicidade completa das vias excretoras esquerdas, secundário à ureterocele (seta) que se desenvolveu na porção distal do ureter que drena a unidade superior. Fonte: Prando A, Hueb Baroni R. CBR - Urinário. 1st ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013.

     

Figura 2: UCM, incidência oblíqua anterioresquerda, demonstra uretra proximal (posterior) com estreitamento abrupto (seta azul), hipertrofia do colo vesical, pseudodivertículo (seta verde) e trabeculações na parede da bexiga (setas amarelas). Fonte:  N P. Posterior urethral valve | Radiology Case | Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia.org. 2019 [cited 21 April 2019]. Available from: https://radiopaedia.org/cases/posterior-urethral-valve-3?lang=us.

Discussão do caso

         O RVU é uma das uropatias mais comuns na Pediatria, com prevalência de 0.4 a 1.8% na população pediátrica geral e de 30% nos pacientes com histórico de ITU febril. Cerca de 10 a 20% dos casos de hidronefrose fetal correspondem a RVU. É mais comum no sexo feminino, em pacientes brancos e em filhos e irmãos de portadores de RVU. 

          Pode ser primário, resultante da falha no desenvolvimento embrionário da junção ureterovesical, ou secundário, decorrente de alterações anatômicas adjacentes e afecções que aumentam a pressão intravesical, como: ureterocele; bexiga neurogênica; síndrome de Prune-Belly; e duplicidade completa das vias excretoras. Em ambos, o esvaziamento vesical é incompleto devido ao volume refluído para os ureteres, permitindo multiplicação bacteriana e aumento do risco de ITU e, consequentemente, de cicatrizes renais. Essas tendem a ocorrer nos polos renais, onde a anatomia das papilas complexas permite o refluxo da urina para os dutos coletores e a periferia renal e a transmissão direta da pressão vesical para a pelve renal, resultando no refluxo intrarrenal.

          A propedêutica deve ser individualizada e orientada a partir da USG pós-natal. A UCM é recomendada quando há: alterações do parênquima renal - adelgaçamento, irregularidade e aumento da ecogenicidade cortical e hidronefrose graus 3 e 4 na classificação da Society for Fetal Urology - ou ITU febril confirmada por urocultura em pacientes na faixa etária de 0 a 2 anos. 

          A UCM permite diagnosticar e classificar o RVU (Figuras 3, 4, Tabela 1). A classificação está relacionada ao prognóstico: resolução espontânea (80% em graus I-II e 30-50% em graus III-V), risco de recidiva de ITU e comprometimento da função renal. A cintilografia renal estática com 99mTC-DMSA é o método de exame preferencial para detecção de dano parenquimatoso e avaliação quantitativa da função renal, embora a mais acurada seja a função renal relativa e não absoluta.

          Como o RVU pode apresentar regressão ou resolução espontânea sem determinar lesão renal, opta-se pelo tratamento conservador quando há ausência de disfunção vesical e bom controle da ITU (Figura 5). O uso de quimioprofilaxia com antibióticos - administração diária de ¼-½ da dose terapêutica -objetiva reduzir as recidivas de pielonefrite potencialmente lesivas para o parênquima renal. A abordagem cirúrgica inclui técnicas de injeção endoscópica e reimplantação ureteral.

     

 

Figura 3: Diagrama ilustrando as variações entre os critérios de classificação do RVU pelo International Reflux Study Committee. a) RVU grau I, b) RVU grau II, c) RVU grau III, d) RVU grau IV, e e) RVU grau V. Fonte: Lebowitz R, Olbing H, Parkkulainen K, Smellie J, Tamminen-Möbius T. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatric Radiology. 1985;15(2):105-109.

 

Figura 4: UCM de RVU ilustrando graus de II a V, segundo os critérios do Comitê Internacional de Estudo de Refluxo (International Reflux Study Committee, 1985). a) RVU grau II à direita e grau III à esquerda, b) RVU grau III bilateralmente, c) RVU grau III à direita e grau IV à esquerda, d) RVU grau II à direita e grau V à esquerda. Fonte: Lebowitz R, Olbing H, Parkkulainen K, Smellie J, Tamminen-Möbius T. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatric Radiology. 1985;15(2):105-109.

 

Classificação internacional do RVU


Características

Grau I

Apenas ureter.

Grau II

Ureter, pelve e cálices; sem dilatação, fórnices renais normais.

Grau III

Dilatação leve a moderada e/ou trajeto tortuoso do ureter e dilatação leve a moderada da pelve renal.


Grau IV

Dilatação moderada e/ou trajeto tortuoso do ureter. Dilatação moderada da pelve renal e dos cálices. Obliteração completa do ângulo agudo dos fórnices renais, mas manutenção da impressão papilar na maioria dos cálices.


Grau V

Acentuada dilatação e trajeto tortuoso do ureter. Acentuada dilatação da pelve renal e dos cálices. As impressões papilares não são mais visíveis na maioria dos cálices.

Tabela 1: Critérios do International Reflux Study Committee para classificação radiográfica do RVU. Fonte: Lebowitz R, Olbing H, Parkkulainen K, Smellie J, Tamminen-Möbius T. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatric Radiology. 1985;15(2):105-109.


Figura 5: Algoritmo para manejo do RVU primário. Adaptado de: Barakat A, Rushton H. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Springer International Publishing Switzerland; 2016.

Aspectos relevantes

  • - RVU é altamente prevalente no sexo feminino, em portadoras de ITU de repetição e na hidronefrose de pelve e ureteres à USG;  

  • - Pode ser classificado em primário ou secundário; em ambos a estase urinária é fator de risco para ITU de repetição, potencialmente lesiva ao parênquima renal;

  • - A UCM tem papel no diagnóstico, classificação e manejo do paciente;

  • - A cintilografia renal estática (99mTc-DMSA) é o exame preferencialpara detecção de cicatrizes renais;

  • - O tratamento objetiva minimizar os episódios de pielonefrite e preservar a função renal. 

Referências

  • - Prando A, Hueb Baroni R. CBR - Urinário. 1st ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013;

  • - B. Liu D, R. Armstrong III W, Maizels M. Hydronephrosis Prenatal and Postnatal Evaluation and Management. Clin Perinatol. 2014;41:661-678;

  • - Barakat A, Rushton H. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Springer International Publishing Switzerland; 2016;

  • - Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman R, Radmayr C et al. EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children. European Urology. 2012;62(3):534-542;

  • - Oliveira EA, SS Diniz J, M Mesquita F. Revisão: Hidronefrose fetal – abordagem pós-natal, avanços e controvérsias. J Bras Nefrol. 2001;23(3):152-165.

Responsável

Gabriella Yuka Shiomatsu, acadêmica do 8o período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: gabriellashiomatsu[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Eduardo Araújo de Oliveira, Nefrologista Pediátrico. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutor em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente.

E-mail: eduolive812[arroba]gmail.com

 

Pedro Augusto Lopes Tito, Professor no Departamento de Anatomia e Imagem da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital Madre Teresa.

E-mail: peralarep@gmail.com

Revisores

Raphael Dias, Mirella Diniz, Leandra Diniz, Ana Luísa Melgaço, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

[UFF - Residência Médica 2014] Criança do gênero feminino, quatro anos, apresenta infecção urinária de repetição e refluxo vesicoureteral. O exame mais efetivo para demonstrar a presença de eventual cicatriz renal é:

a) Urografia excretora com duplo contraste

25%

b) Uretrocistografia miccional

25%

c) Ultrassonografia abdominal

25%

d) Arteriografia renal

25%

e) Cintilografia renal estática (99mTc-DMSA)

25%
   

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