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Caso 346

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Paciente do sexo masculino, 75 anos, tabagista 70 anos-maço, com relato de hiporexia, astenia e tosse associada à secreção clara em grande quantidade, intensificadas há 5 dias. SpO₂ 50% em ar ambiente, embora negasse dispneia. Melhora parcial do quadro após oxigenoterapia. Ao exame: estado geral regular, sons respiratórios difusamente reduzidos, sem ruídos adventícios e bulhas hipofonéticas. Solicitado estudo radiológico do tórax.

Considerando a hipótese clínica de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada e considerando as imagens apresentadas, pergunta-se: qual o padrão radiológico de DPOC e qual a causa desta exacerbação?

a) Infecção e padrão enfisematoso

25%

b) Tromboembolia pulmonar (TEP) e padrão enfisematoso

25%

c) Insuficiência cardíaca e padrão bronquite crônica

25%

d) Infecção e padrão bronquite crônica

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) do tórax, corte axial, nível do arco aórtico, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Janela de pulmão. Áreas enfisematosas esparsas nos lobos superiores, padrão panlobular predominante (setas amarelas).

Imagem 2: TC de tórax, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Reconstrução coronal, nível da coluna vertebral. Janela de pulmão. Áreas enfisematosas esparsas, principalmente em lobos superiores, padrão panlobular predominante (setas vermelhas).

Imagem 3: Angiotomografia (angio-TC) de tórax. Corte axial, nível da artéria pulmonar principal direita. Janela de mediastino. Falha de enchimento em ramo arterial do segmento lateral do lobo pumonar médio (seta amarela), caracterizando tromboembolismo pulmonar. Espessamento pleural cissural esquerdo (seta azul). Espessamento pleural posterior bilateral, predominante à esquerda (setas vermelhas).

Imagem 4: Angio-TC de tórax. Reconstrução coronal, nível da carina.  Janela de mediastino. Falha de enchimento em ramo arterial do segmento lateral do lobo pulmonar médio, caracterizando tromboembolismo pulmonar (seta amarela).

Diagnóstico

         Dentre as causas de exacerbação daDPOC, a mais comum é a infecção do trato respiratório. Apesar dos dados clínicos deste paciente serem sugestivos de processo infeccioso, as imagens  radiológicas não apresentam achados compatíveis com infecção como: consolidações alveolares (sem ou com broncograma aéreo), derrame pleural (comum, geralmente de pequeno volume) e linfonodomegalia hilar ou mediastinal.

         A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada por sinais e/ou sintomas de congestão pulmonar, como: dispneia progressiva, dispneia paroxística noturna, desconforto torácico, turgência jugular e B3 à ausculta cardíaca ao exame físico. Também não estão presentes alterações tomográficas típicas da IC: cardiomegalia, espessamento septal interlobular e dos feixes broncovasculares, opacidades em vidro fosco predominantes em regiões pendentes dos pulmões e peri-hilares, bem como derrame pleural.

         A pontuação 3 obtida no escore de Wells (Tabela 1), mediante diagnóstico alternativo menos provável, associada à presença de falha de enchimento em ramo arterial à angio-TC de tórax corrobora a hipótese de TEP como provável etiologia da exacerbação do quadro.

         Os padrões de DPOC são caracterizados à tomografia de tórax, como: enfisematoso: presença de hiperinsuflação, áreas esparsas de redução da atenuação pulmonar, podendo ocorrer formação de bolhas (Imagens 1 e 2) e bronquite crônica: presença deespessamento da parede de brônquios.

 

Escore de Wells

Pontos

TVP ou TEP prévios

+1,5

Frequência cardíaca > 100/min

+1,5

Cirurgia recente ou imobilização

+1,5

Sinais clínicos de TVP

+3

Diangnóstico alternativo menos provável que TEP

+3

Hemoptise

+1

Câncer

+1

 

 

Baixa probabilidade

0 a 1

Intermediária probabilidade

2 a 6 7

Alta probabilidade

≥ 7

Tabela 1: Escore de Wells. Fonte: Adaptado de Martins, H. (2016). Medicina de Emergência. 11ª ed. Barueri SP: Manole.  TVP = Trombose venosa prunfunda.

Discussão do caso

         A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, sendo caracterizada por limitação no fluxo aéreo devido a anormalidades das vias aéreas ou alveolares, normalmente causadas por exposição significativa a partículas ou a gases tóxicos. Os principais fatores de risco são: tabagismo ativo ou passivo; exposição à biomassa e à poluição; e, exposição ocupacional a agentes químicos.

         A espirometria é imprescindível para o diagnóstico. Sem ela, o diagnóstico é presumido mediante a história clínica do paciente e os seus sintomas. Os sintomas mais característicos são: dispneia, tosse e expectoração, além da história clínica de exposição a fatores de risco.

         Ao exame físico podem ser evidenciados: tosse produtiva; aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em tonel ou barril d’água); expiração forçada; taquipneia; taquicardia; sibilos, diminuição do murmúrio vesicular, roncos difusos, crepitações; e bulhas cardíacas abafadas. Cianose e pletora podem surgir mais tardiamente.

         A exacerbação é definida como a piora do quadro de dispneia, aumento do volume do escarro e alteração da cor (purulência) do escarro. São necessários dois desses três critérios cardinais para classificar a exacerbação como gravidade moderada. É decorrente, mais comumente, de infecções respiratórias. Outras causas são: hiperreatividade brônquica (broncoespasmo); drogas depressoras do centro respiratório; insuficiência cardíaca; TEP e pneumotórax.

          O tratamento da DPOC é dirigido, primeiramente, para a interrupção do hábito de fumar. Quando é exacerbado, recomenda-se: 1. inalação de agonista βâ‚‚-adrenérgico de 20/20 minutos na 1ª hora, podendo ser associado anticolinérgico segundo a gravidade; 2. antimicrobiano, para os casosde gravidade pelo menos moderada; 3. corticosteroides; 4. suporte ventilatório, como oxigenoterapia de baixo fluxo se,  SpO2< 90%; ou, ainda, tratamento da causa base da exacerbação (esteo caso, anticoagulação).

Aspectos Relevantes

- DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, sendo o tabagismo seu fator etiopatogenético mais importante;

- A espirometria é imprescindível para o diagnóstico e caracterização da gravidade do DPOC embora seja presumido pela apresentação clínica;

- Exacerbação da DPOC é definida como piora da dispneia, aumento do volume de escarro e/ou alteração do aspecto da secreção (purulência);

- A principal etiologia de exacerbação de DPOC é infecciosa. Contudo, deve-se sempre considerar também TEP, uma causa menos frequente porém, de elevada mortalidade.

Referências

- GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2017. (2017). Pneumologie, 71(01), pp.9-14.

- Martins, H. (2016). Medicina de Emergência. 11ª ed. Barueri SP: Manole.

- C. Isabela Silva. Müller Nestor. Tórax. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2017. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

Responsável

Fernando Henrique Amorim Melo Pinto, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: 12fernandoamorim[arroba]gmail.com

 

Filipe Siqueira Santos, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.
E-mail: filipesiqueirasantos[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Rômulo Ribeiro de Sousa, preceptor de Clínica Médica do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

E-mail: romulors2000[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Lucas Bruno, Bruno Campos, Gabriel Santos, Mateus Nardelli, prof. José Nelson Mendes Vieira, profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(Hospital das clínicas UFU – MG (2014) Homem, 70 anos, com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) avançada, apresenta-se com intensa falta de ar, que tem durado dois a três dias. Há vários dias começou com tosse exacerbada e produção de escarro amarelo-esverdeado, que se tornou difícil de expectorar.

A dispneia progrediu e até para caminhar de um cômodo para o outro sentia dor em constrição no peito e edema de tornozelos. Ao exame físico apresenta taquipneia, com fase expiratória prolongada, taquicardia, cianose, tórax hiperinsuflado, sibilos agudos difusos no final da expiração. Sopro sistólico leve na borda esternal inferior esquerda mais intensa na inspiração. As veias jugulares estão distendidas. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) Apenas 15 a 20% dos fumantes tem DPOC clinicamente relevante, enquanto a exposição ambiental e a fumaça do tabaco aumenta o risco de câncer de pulmão

25%

b) A DPOC pode ser definida por tosse, expectoração e história de tabagismo

25%

c) A espirometria é o melhor exame para diagnosticar e quantificar a intensidade da DPOC. Dentre os parâmetros avaliados, a redução do volume expiratório final é o mais sensível

25%

d) No tratamento da DPOC são utilizados broncodilatadores, glicocorticoides, antibióticos e oxigênio suplementar

25%

e) No paciente acima, dentre os vários fatores que poderiam exacerbar a DPOC, o infeccioso é o mais provável

25%
   

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