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Caso 345

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Paciente do sexo feminino, 27 anos, procura atendimento médico queixando-se de lesão única em flanco esquerdo, arredondada, de contorno avermelhado, pruriginosa e com cinco dias de evolução (vide fotografia), nos quais houve aumento discreto do tamanho e do prurido. Questionada sobre hábitos recentes, relatou freqüentar esporadicamente a piscina de seu clube, onde compartilha toalhas e roupas de banho. Nega comorbidades, uso de medicamentos ou casos semelhantes na família.

Considerando a imagem e a história da paciente, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Eczema numular

25%

b) Ptiríase rosea

25%

c) Tinha do corpo

25%

d) Dermatite de contato

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia do flanco esquerdo da paciente demonstrando lesão de pele única e isolada, de aspecto anular, eritematosa, com bordas elevadas e descamativas, compatível com o diagnóstico de tinha do corpo.

Diagnóstico

         A tinha do corpo é uma infecção fúngica superficial em pele glabra do tronco ou extremidades, causada por dermatófitos, sem preferência por faixa etária. Em geral, apresenta-se como placa anular, única ou múltipla, de 1 a 5 cm, com bordas eritematosas e descamativas de avanço centrífugo. É comum a história de contato com indivíduos, animais e/ou fômites contaminados em ambientes de risco, como clubes e academias.

         O eczema numular acomete tipicamente homens adultos por volta da sexta década de vida. Tem origem provavelmente multifatorial, estando associado à xerodermia e à atopia. Apresenta-se como múltiplas placas eritematoescamocrostosas com exsudação serosa, de contornos bem definidos (aspecto “em moeda”) e pruriginosas, localizadas nas extremidades e circundadas por pele xerótica (Imagem 2A).

         A causa da ptiríase rósea édesconhecida e acomete principalmente adolescentes e jovens adultos. Inicialmente, surge o medalhão: placa cutânea solitária, arredondada, rosada, com fina descamação em forma de colarete no interior da lesão (Imagem 2B). Nesta fase, o diagnóstico diferencial com tinha é obrigatório. Após uma a duas semanas, sobrevêm lesões satélites menores, seguindo os eixos corporais longos.

         Na dermatite de contato, há lesões de aspecto muito variado, localizadas ou generalizadas, associadas ao contato com alérgenos ou irritantes. Acomete mais mulheres que homens, e está muito associada a exposição ocupacional a condições úmidas, como cozinha e faxina. Na fase aguda ocorre eritema, edema e vesiculação das lesões, ao passo que, na subaguda, há eritema e descamação pruriginosa (Imagem 2C).

 

Imagem 2: A) Eczema numular. B) Ptiríase rósea. C) Dermatite de contato. Fonte: Fotos do Arquivo do Serviço de Dermatologia do HC-UFMG.

Discussão do caso

         A tinha do corpo (“tinea corporis”) é uma afecção dermatológica muito comum, de distribuição universal, podendo atingir até 20% da população durante a vida. Faz parte de um espectro de infecções cutâneas superficiais denominadas dermatofitoses, que possuem nomes e tratamentos distintos de acordo com a área de acometimento, e são causadas por um dos três gêneros de fungos filamentosos chamados dermatófitos (Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton). No caso da tinha do corpo, os organismos mais comuns são T. rubrum, T. mentagrophytes e M. canis, sendo este associado infecções originadas de animais.

         A contaminação ocorre pelo contato direto com pessoas ou animais infectados, indiretamente por fômites, solos e vestuários contaminados ou por auto-inoculação de agentes localizados em outras partes do corpo. Deve-se investigar ambientes de trabalho ou recreacionais quentes e úmidos que possam oferecer risco como clubes e academias; contato recente com cães e gatos (fonte comum em crianças) e imunossupressão. O período de transmissibilidade dura enquanto existirem lesões habitadas, sendo importante considerar que os fungos sobrevivem longo tempo no material contaminado.

         A manifestação clínica corresponde à invasão das camadas queratinizadas da pele, aparelho ungueal ou cabelos pelos dermatófitos que metabolizam a queratina. A apresentação mais comum é o surgimento de lesões eritematosas anulares, redondas ou ovais, entre 1 e 5 cm de diâmetro, bem delimitadas e levemente elevadas. A presença de pápulas é comum. À medida que a lesão cresce centrifugamente, ocorre cura da área central.

         O diagnóstico é habitualmente clínico, pela anamnese seguida de exame físico. Todavia, é recomendado utilizar o exame micológico a partir do preparo de raspado das bordas da lesão com hidróxido de potássio (KOH), no qual se observam hifas hialinas septadas (Imagem 3). O procedimento é simples, ajudando nos casos de dúvida diagnóstica. Além disso, cultura e biópsia podem ser úteis em casos refratários bem selecionados.

          O tratamento consiste em manter a área da lesão limpa e seca, além da aplicação diária de antifúngicos tópicos, como derivados imidazólicos, que apresentam uma taxa de cura satisfatória. Antifúngicos orais são reservados para quadros mais extensos ou refratários. Há necessidade de afastamento apenas de atividades que envolvem contato físico frequente, como esportes de luta. A prevenção se baseia na orientação dos pacientes, que devem evitar compartilhar roupas de banho, lâminas de barbear e outros objetos pessoais.

 

Imagem 3: Preparação com KOH feita a partir de lesão por dermatófito. Observam-se múltiplas hifas septadas  e ao fundo  células epidérmicas originárias do raspado de escamas. Fonte: Foto do Arquivo do Serviço de Dermatologia do HC-UFMG.

Aspectos relevantes

- A tinha do corpo é uma dermatofitose comum que acomete o tronco ou extremidades;

- A contaminação ocorre principalmente pelo contato direto com indivíduos e animais acometidos ou por contato indireto, através de fômites, solos e compartilhamento de vestuários em ambientes de risco;

- É lesão anular pruriginosa, única ou múltipla, com borda eritematosa e descamativa de avanço centrífugo;

- O diagnóstico é clínico podendo ser confirmado por exame micológico;

- O tratamento consiste em manter o local limpo e seco e  aplicação de antifúngicos tópicos.

Referências

- DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 113683, Tinea corporis; [updated 2016 Dec 13, cited place cited date here]; [about 7 screens]. Available from http://search.ebscohost.com./login.aspx?direct=true&db=dnh&AN=113683&site=dynamed-live&scope=site. (Acesso em 15 de Junho, 2018).

- Goldstein AO, Goldstein BG. Dermatophyte (tinea) infections. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Disponível em: http://www.uptodate.com (Acesso em 15 de Junho, 2018).

- Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. United States: The McGraw-Hill Companies, 8th ed, 2012.

Responsáveis

Guilherme Carvalho Rocha, acadêmico do 6º período de Medicina da UFMG.

E-mail: guilhermecarvalhorocha[arroba]gmail.com

Izabella Costa Neves Silva, acadêmica do 9° período de Medicina da UFMG.

E-mail: izabellacosta15[arroba]hotmail.com

Orientador

Dr. Marcelo Grossi Araújo, professor associado do departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: mgrossi[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Luísa Bernardino, Vinícius Avelar, Thiago Ruiz, Gabriella Yuka, Amanda Lauar, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais) Criança de 5 anos é levada a atendimento devido ao aparecimento, há duas semanas, de pápulas eritematosas de crescimento centrífugo em tronco. Ao exame: lesão circular, bem delimitada de 4cm de diâmetro no tórax, descamativa na periferia com centro claro e prurido local. Restante do exame físico sem alterações. A principal hipótese diagnóstica é:

a) Estrófulo

25%

b) Tínea corporis

25%

c) Psoríase

25%

d) Impetigo bolhoso

25%

e) Eczema numular

25%
   

Commentics

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