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Caso 343

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Paciente sexo feminino, 55 anos, casada, com vida sexual ativa, G4P4A0. Última menstruação há 1 mês. Em uso de dispositivo intrauterino. Relata que há 5 meses iniciou quadro de corrimento amarelado com odor levemente fétido, associado a prurido vaginal. Ao exame ginecológico, nota-se eritema vulvar, mucosa vaginal levemente atrófica e hiperemiada, corrimento purulento amarelado abundante. Realizado teste de Schiller (Imagem 1).

Com base na imagem e nos dados clínicos, qual o diagnóstico mais provável?

a) Cervicite supurativa

25%

b) Tricomoníase

25%

c) Candidíase vulvovaginal

25%

d) Vaginose bacteriana

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia de exame especular ginecológico após realização do teste de Schiller, revelando lesões decorrentes de dilatação capilar e hemorragias puntiformes, caracterizando quadro de cervicite macular ou “colo em framboesa” (círculos amarelos). Nota-se a extremidade do fio do dispositivo intrauterino (DIU) exteriorizando-se a partir do canal cervical (seta branca).

Diagnóstico

           A tricomoníase vaginal é uma infecção sexualmente transmissível (IST), assintomática na maioria das mulheres. Quando se manifesta, geralmente há corrimento volumoso, fino, amarelo-esverdeado e fétido, associado a disúria, prurido e dispareunia. O achado de cervicite macular (“colo em framboesa”) é característico, porém raro.

           A cervicite supurativa é caracterizada por corrimento endocervical amarelo-esverdeado, sem odor, muitas vezes hemorrágico, associado a colo friável e hiperemiado sendo incomuns sinais e sintomas de vaginite. Na maioria das vezes é infeccioso, principalmente causado por Neisseria gonorrheae ou Chlamydia trachomatis.,

           A candidíase vulvovaginal é provocada por supercrescimento e penetração de Candida sp no epitélio vaginal. Normalmente, a infecção sintomática ocorre em pacientes com fatores de risco como uso de antibióticos, gestação, diabetes e imunossupressão. Manifesta-se com prurido vulvar associado a hiperemia importante e corrimento vaginal grumoso aderente, com aspecto de leite coalhado.

           A vaginose bacteriana é a vulvovaginite mais comum, causada por desequilíbrio da microbiota vaginal  diminuição de lactobacilos e supercrescimento de bactérias anaeróbias (principalmente Gardnerella vaginalis). Manifesta-se com odor vaginal fétido, tipo peixe (notável principalmente pós-coito) e corrimento vaginal acinzentado fino.

 

Discussão do caso

            Corrimento vaginal é uma queixa ginecológica comum, principalmente na idade reprodutiva. Sua abordagem visa primeiramente diferenciá-lo da secreção vaginal fisiológica: assintomática, de pequeno volume, com pouco ou nenhum odor e variável ciclicamente conforme as fases do ciclo menstrual. Em seguida, deve-se pesquisar sinais e sintomas de vulvovaginite, tais como odor, prurido, irritação, queimação e eritema.

           A maioria das mulheres tem pelo menos um episódio de vaginite durante a vida, o que a torna o diagnóstico ginecológico mais comum na atenção primária. O corrimento das vulvovaginites é um exsudato inflamatório e pode ser decorrente de processo infeccioso ou não-infeccioso (Tabela 1).

 

Vaginites Infecciosas

Vaginites Não-Infecciosas

Vaginose bacteriana (@40%)

Candidíase vulvovaginal (@20%)

Tricomoníase (@15%)

Vaginite atrófica

Vaginite alérgica

Vaginite inflamatória (autoimune)

Tabela 1: Causas mais comuns de vaginite infecciosa e não-infecciosa. Adaptado de Paladine (2008).

 

            O diagnóstico diferencial entre as causas de vaginite é importante, uma vez que o tratamento e a abordagem são diferentes para cada uma. Para isso, os sinais e sintomas clínicos característicos estão expostos na Tabela 2. Apesar dos dados clínicos, muitas vezes é necessário a complementação por meio de testes como o de pH, do KOH e o exame microscópico a fresco.

 

Diagnóstico

Etiologia

Sintomas

Sinais

Testes

Vaginose bacteriana

Bactérias anaeróbias

Odor de peixe que piora pós-coito;  corrimento branco-acinzentado fino e homogêneo.

Sem sinais expressivos de inflamação.

KOH: positivo

pH > 4,5

Exame a fresco: clue cells com bactérias aderidas

Candidíase vulvovaginal

Candida albicans
Candida glabrata

Queimação e prurido vulvar; sem odor; dispareunia e disúria

Corrimento branco, grosso, floculento e aderido à parede; Eritema e edema vulvar.

KOH: negativo

pH < 4,5

Exame a fresco: pseudo-hifas

Tricomoníase

Trichomonas vaginalis

Prurido vulvar associado a disúria e dispareunia. Odor fétido; dor vaginal

Corrimento amarelo-esverdeado e espumoso;

 

Inflamação; colo em framboesa  (cervicite macular) em 2% dos casos visto a olho nu e em 90% dos casos pela colposcopia.

KOH: pode ser positivo

pH @ 5,0-6,0

Exame a fresco: grande quantidade de polimorfonucleares e de tricomonas

 

Vaginite atrófica

Deficiência de estrogênio

Corrimento fino e claro; secura vaginal; dispareunia; prurido.

Inflamação; mucosa vaginal fina e friável.

pH > 5
Microscopia: ausência de parasitas, grande quantidade de polimorfonucleares e de células basais.

Vaginite alérgica

Irritação de contato ou reação alérgica

Queimação e dor

Eritema vulvar

-

Vaginite descamativa inflamatória

Possivelmente autoimune

Corrimento purulento, queimação e dispareunia

Atrofia vaginal e inflamação

-

Tabela 2: Sinais e sintomas das vaginites. Adaptado de Paladine (2018) e Camargos (2008)

           

           O tratamento das vulvovaginites infecciosas é diferente para cada agente etiológico. Na tricomoníase, prescreve-se metronidazol 2 g via oral (VO) em dose única para a mulher e para seu parceiro sexual, com a orientação de abstinência sexual até o fim do tratamento. Na vaginose bacteriana, a primeira linha de tratamento é o metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia, por 7 dias, sem necessidade de tratar o parceiro. Por último, na candidíase, é prescrito terapia tópica com azólicos ou fluconazol 150 mg VO em dose única, tratando-se o parceiro somente se sintomático.

           As não-infecciosas são tratadas de acordo com sua causa base. A vaginite atrófica, por exemplo, pode ser abordada com terapia hormonal (estrogênio tópico intravaginal ou sistêmica) ou não-hormonal (lubrificante e hidratante vaginal).

Aspectos relevantes

- Deve-se diferenciar corrimento vaginal de secreção fisiológica vaginal que é assintomática, de pequeno volume, com pouco ou nenhum odor, e variável conforme o ciclo menstrual;

- Sinais de vaginite: corrimento vaginal anormal, odor, prurido, irritação, queimação e dispareunia;

- As principais causas de vaginite são as infecciosas: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase;

- O diagnóstico é clínico, complementado por testes como pH, KOH e exame microscópico a fresco;

-  Definir a etiologia é fundamental para a definição do tratamento.

Referências

- Rio SMP. Corrimento vaginal. In: Camargos AF, Melo VH, Carneiro MM, Reis FM. Ginecologia ambulatorial baseada em evidências científicas. 2 ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2008. p. 591-606.

- Paladine HL, Desai UA. Vaginitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2018; 97(5):321-329.

- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas infecções sexualmente transmissíveis – relatório de recomendação. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

- Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) international union against sexually transmitted infections (IUSTI) world health organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. International Journal of STD & AIDS. 2018;0(0):1-15.

Responsável

Mateus Jorge Nardelli, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG.

E-mail: mateus.nardelli[arroba]gmail.com

Orientador

Rayana Rolla Campos, Professora Voluntária do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: rayanarc[arroba]gmail.com

Revisores

Luana Almeida, Guilherme Carvalho, Daniela Manso, Prof. José Nelson Vieira e Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(IAMSPE – 2016) Paciente de 34 anos procurou ginecologista com queixa de corrimento amarelado, ardor nas relações sexuais e prurido vulvar. No exame especular, identificou-se conteúdo vaginal amarelo-esverdeado e bolhoso. Foi feito o teste de Schiller, que mostrou múltiplas manchas claras em fundo escuro no colo uterino. A principal hipótese diagnóstica é:

a) Vaginite citolítica

25%

b) Vaginose bacteriana

25%

c) Tricomoníase

25%

d) Cervicite por clamídia

25%

e) Candidose

25%
   

Commentics

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