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Caso 339

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Paciente do sexo masculino, 72 anos, portador de HAS, tabagista (65 anos/maço) e etilista desde os 20 anos de idade. Atendido em Serviço de Urgência devido à isquemia crítica nos 2º, 3º, 4º e 5º quirodáctilos esquerdos, com 30 dias de evolução, associada à dor em repouso na região proximal da mão esquerda. Ao exame físico, verificou-se pressão arterial em membro superior direito de 134x78mmHg e esquerdo de 126x62mmHg. Troponina I de 0,012 ng/ml (VR < 0,034).

Considerando a história clínica e a imagem apresentada, qual o diagnóstico mais provável para o caso?

a) Doença arterial obstrutiva periférica

25%

b) Embolia arterial periférica

25%

c) Fenômeno de Raynaud

25%

d) Tromboangeíte obliterante

25%
   

Análise da Imagem 

Imagem 1: Fotografia da mão esquerda evidenciando gangrena seca extensa, acometendo do 2º  ao 5º quirodáctilos. Presença de lesões enegrecidas, restritas à falange distal do 2º e 3º quirodáctilos e estendendo-se até a falange proximal do 4º e 5º quirodáctilos, com presença de dor em repouso e à movimentação. Nota-se região de hiperemia em borda proximal das áreas de necrose.

Diagnóstico

        A presença de idade avançada, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e tabagismo são fatores de risco importantes para a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), além do achado de uma diferença de PA 15mmHg entre os membros superiores. Pode cursar com isquemia aguda do membro, dor à movimentação ou em repouso e, em casos extremos, com ulcerações e gangrena.
        A embolia arterial periférica é causa importante de isquemia de extremidades, porém, de evolução mais rápida, variando de horas a dias. O diagnóstico inclui alterações eletrocardiográficas, elevação das troponinas e evidência de êmbolo em doppler colorido - duplex-scan arterial.
        O fenômeno de Raynaud consiste na mudança abrupta e bem delimitada na coloração dos dedos, normalmente com palidez seguida de cianose devido a vasoespasmo em resposta à baixa temperatura e ao estresse emocional. Trata-se de um fenômeno frequente e autolimitado, mais comum entre mulheres de 20 a 40 anos de idade, podendo estar associado a uma doença de base.
        A tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger) é uma vasculite não-aterosclerótica, mais frequente em membros superiores que a DAOP. Há forte associação com o uso de tabaco e com o sexo masculino. No entanto, é mais prevalente em indivíduos com idade inferior a 45 anos e, nesses casos, duas ou mais extremidades distais costumam ser afetadas.

Discussão do caso

        A DAOP de membros superiores é uma enfermidade comum, decorrente de fenômenos ateroscleróticos. Os fatores de risco são comuns aos da doença arterial coronariana (DAC) incluindo: tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada, HAS, dislipidemia, obesidade e sedentarismo. Sua prevalência é de 15% a 20% em pacientes acima de 65 anos, estando associada à elevada morbimortalidade cardiovascular.
        A maioria dos pacientes é assintomática e não necessita de tratamento. Quando sintomáticos, podem apresentar claudicação intermitente limitante ou incapacitante, dor isquêmica em repouso e até lesões tróficas.
        A investigação baseia-se na detecção de diferença de pressão arterial maior ou igual a 15mmHg entre os membros superiores e a confirmação é obtida através de duplex-scan arterial. Em casos de diagnóstico ainda duvidoso, pode-se realizar angiotomografia computadorizada, angiorressonância ou angiografia por subtração digital.
        A isquemia grave é uma complicação rara quando o membro acometido é o superior, uma vez que este segmento é irrigado por extensa rede de vasos colaterais. No entanto, deve-se estar atento aos sinais clínicos de isquemia aguda, denominados de “5 Ps”: dor (de “pain”), paralisia, parestesias, ausência de pulso e palidez, sendo fundamental o tempo de evolução dos sintomas para indicação de intervenções precoces a fim de evitar amputações.
       Em pacientes assintomáticos, a terapêutica se restringe a medidas de prevenção de fenômenos embólicos que incluem: mudanças no estilo de vida, como cessação do tabagismo, prática de atividade física e controle ponderal, além de iniciar a administração de antiagregantes plaquetários para profilaxia. Pacientes com complicações, como gangrena isquêmica, devem receber heparina venosa, seguida de avaliação da viabilidade do membro acometido. Se viável, indica-se angioplastia transluminal percutânea ou revascularização cirúrgica. Nos casos extremos, recomenda-se amputações do membro.

Aspectos relevantes

- A etiologia da DAOP é aterosclerótica;
- São fatores de risco: tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada, HAS, dislipidemia, obesidade e sedentarismo;
- A maioria destes pacientes é assintomático, devendo-se mensurar a diferença 15mmHg no valor da PA entre os membros superiores;
- São sinais que merecem observação: dor em repouso ou à movimentação; lesões tróficas, ulcerações e gangrena;
- A complicação mais grave é a isquemia aguda que pode levar à amputação do membro;
- O tratamento inclui a cessação do tabagismo e o controle de comorbidades, além da terapia antitrombótica.

Referências

- BMJ Best Practice. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/431/guidelines. Acesso em 25/09/18.
- Chung KC, Yoneda H. Upper extremity amputation. In: UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/upper-extremity-amputation?search=upper%20extremity%20 amputation&source=search_result&selectedTitle=1~24&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em 25/09/18.
- Doença arterial obstrutiva periférica: que atenção temos dispensado à abordagem clínica dos pacientes? Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jvb/v4n3/v4n3a07.
- Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). In: UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/thromboangiitis-obliterans-buergers-disease?search=doen% C3%A7a%20de%20buerger&source=search_result&selectedTitle=1~35&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em 25/09/18.

Responsáveis

Elaine Kimie Iwayama Ikematu, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.
Email: elaineiwayama[arroba]gmail.com

Gabriel Sousa Santos, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.
Email: gabrielssantos86[arroba]gmail.com

Orientadora

Prof.ª Carolina Coimbra Marinho, especialista em clínica médica e medicina intensiva. Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
Email: carolinacmarinho[arroba]gmail.com

Revisores

Gabriella Yuka Shiomatsu, Guilherme Carvalho, William Alves, Daniela Manso, Izabella Costa, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Prof.ª Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

ACM – Associação Catarinense de Medicina – Residência Médica Cirurgia Vascular 2014
São recomendações para o controle de risco do desenvolvimento de doença arterial obstrutiva periférica, EXCETO:

a) Uso de estatinas

25%

b) Programa de caminhadas

25%

c) Restrição no uso de bebidas alcoólicas

25%

d) Controle da pressão arterial

25%

e) Abstinência ao tabaco

25%
   

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