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Caso 338

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Paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, com relato de massa cervical direita pulsátil, com crescimento progressivo há oito anos, assintomático. Hipertenso, etilista, ex-tabagista, nega coronariopatia ou acidente vascular encefálico prévio. Tratado para sífilis em 2010. Sem história familiar de lesões semelhantes, alergias e/ou uso de medicamentos. Ao exame físico, ausência de déficits neurológicos e pulsos periféricos amplos, rítmicos e simétricos.

Diante da história clínica e da imagem acima, qual seria a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Aneurisma

25%

b) Schwannoma

25%

c) Linfoma de Hodgkin

25%

d) Metástase linfonodal

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Fotografia evidenciando massa cervical direita, de 13 cm em seu maior diâmetro, localizado no nível cervical V (trígono posterior) - (círculo vermelho).

Diagnóstico

      Massas pulsáteis são altamente sugestivas de doença vascular, especialmente de aneurismas. Fatores de risco para sua ocorrência são: sexo masculino (3-4:1); idade avançada (5% dos homens com mais de 65 anos); HAS; tabagismo; etilismo; e sífilis terciária que, por sua vez, favorecem o enfraquecimento e a dilatação dos vasos, além de história familiar.

       Schwannomas são tumores benignos das células de Schwann, com crescimento insidioso na bainha de nervos periféricos, sem caráter pulsátil. Na região cervical, costumam acometer o nervo vago e a cadeia simpática cervical superior. São mais comuns em pacientes com história familiar de schwannomatose e cursam com dor crônica neuropática de difícil controle.

      O linfoma de Hodgkin tem incidência bimodal (20-30 anos e após os 50 anos). Linfadenomegalia cervical, unilateral, de consistência firme e indolor é a apresentação clínica mais comum. O caráter pulsátil e a ausência de sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna e perda ponderal) diminuem a probabilidade diagnóstica.

      Na faixa etária do paciente e em topografia supraclavicular, sempre deve haver suspeição para metástase linfonodal. Associam-se predominantemente ao carcinoma de células escamosas (origem cutânea ou em trato aerodigestivo) e, apesar da malignidade, apresentam-se de forma assintomática ou com sintomas relacionados ao sítio primário.

Discussão do caso

      Massas cervicais são problemas comuns, muitas vezes assintomáticas ou oligossintomáticas, sendo normalmente percebidas à palpação ou àinspeção. As etiologias mais comuns são: congênita, inflamatória/infecciosa e neoplásica. Até 18 anos de idade, predominam as causas congênitas. Entre 18 e 40 anos, destacam-se causas congênitas e infecciosas/inflamatórias. A partir dos 40 anos, o diagnóstico de neoplasia deve ser sempre considerado, podendo representar até 80% dos casos.

      A ultrassonografia (USG) é o exame de escolha para avaliação inicial de massas cervicais, pois não emite radiação ionizante, é um método não invasivo, de baixo custo e capaz de guiar biópsia quando esta for indicada. Exerce papel importante para detecção de comprometimento de estruturas superficiais, sobretudo as glândulas tireoide e salivares, sendo igualmente útil na avaliação de linfadenopatias, no screening e no acompanhamento de pequenos aneurismas. Como não permite a visualização adequada de tecidos profundos do trato aerodigestivo alto, recomenda-se a realização de outros exames na suspeita de tumores oriundos dessa região.

      A tomografia computadorizada (TC) cervical é usualmente considerada o exame de imagem de primeira linha na investigação quando há suspeita de neoplasia. Permite a visualização de outras lesões não palpáveis e de órgãos que podem ser o sítio primário de malignidade, especialmente trato aerodigestivo alto, sendo o método de escolha para estadiamento de neoplasias malignas.

      A ressonância magnética (RM), apesar do maior custo, apresenta melhor definição para lesões de partes moles, estando especialmente indicada na suspeita de afecções da nasofaringe ou na vigência de déficit de pares cranianos, pois tem maior sensibilidade e especificidade para detecção de anormalidades na base do crânio e de lesões com disseminação perineural. Pode, em casos específicos, ser considerada uma alternativa ou complemento à TC.

      Em situações de massas pulsáteis, devido à elevada probabilidade de se tratar de uma anomalia vascular, a USG com Doppler propicia ótima acurácia diagnóstica. Destaca-se também o papel da angiotomografia e da angiografia, exames com uso de meio de contraste iodado intravenoso e que são essenciais para o planejamento cirúrgico.

Figura 1: Angiografia de região cervical do paciente evidenciando formação aneurismática em ramo cervical transverso direito do tronco tireocervical, região supraclavicular, 56mm de diâmetro.

 

 

Figura 2: Angiografia de região cervical do paciente evidenciando formação aneurismática em ramo cervical transverso direito do tronco tireocervical, região supraclavicular, 56mm de diâmetro.

Aspectos relevantes 

- Massas cervicais representam acometimento relativamente comum e pouco sintomático;

- Sua etiologia é variada (inflamatório/infecciosa neoplásica ou vascular);

- A etiologia neoplásica é a mais frequente após 40 anos de idade (até 80% dos casos);

- A etiologia vascular (aneurisma) é a principal causa de massa pulsátil;

- USG é o exame de primeira escolha na investigação de massas cervicais;

- TC é melhor para avaliação de lesões profundas e para o estadiamento de lesões malignas;

- A angioTC e a angiografia são exames importantes para o planejamento cirúrgico em caso de aneurisma.

 Referências

-Ketonen P, Meurala H, Harjola P, Mattila S, Ketonen L. Aneurysm of the Inferior Thyroid Artery and the Thyreocervical Trunk. Report of Four Cases. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.1981;29(01):60-61.

-Pérez-García C, Malfaz C, del Valle Diéguez M, Fortea Gil F, Saura Lorente J, EchenagusiaBoyra M et al. Embolization through the thyrocervical trunk: vascular anatomy, variants, and a case series. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2018; neurintsurg-2018-013808.

-Pynnonen M, Gillespie M, Roman B, Rosenfeld R, Tunkel D, Bontempo L et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2_suppl):S1-S30.

-Rosenberg T, Nolder A. Pediatric Cervical Lymphadenopathy. Otolaryngologic Clinics of North America. 2014;47(5):721-731.

Responsáveis

Gabriel Sousa Santos, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: gabrielssantos86[arroba]gmail.com

Elaine Kimie Iwayama Ikematu, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: elaineiwayama[arroba]gmail.com

Orientadores

Guilherme de Castro Santos, especialista em Cirurgia Vascular e Ultrassonografia Vascular com Doppler e Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: gcs2000@gmail.com

Tulio Pinho Navarro, especialista em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Lucas Bruno, Rafael Valério, William Alves, Bernardo Finotti, Thiago Ruiz, Prof. José Nelson M. Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

 

 

Questão de prova

Comissão Estadual de Residência Médica - CEREM BAHIA - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica (2015, Modificada) - Paciente sexo masculino, 64 anos de idade, hipertenso e ex-tabagista (deixou de fumar há 10 anos), completamente assintomático, durante a avaliação urológica de rotina recebeu diagnóstico ultrassonográfico de aumento das dimensões da aorta abdominal, quantificadas em 4,8cm látero-lateral e 5,6cm ântero-posterior. Relata que pai, já falecido, apresentava dois aneurismas em artéria ilíaca esquerda. Diante do quadro apresentado, os principais fatores de risco para o aneurisma da aorta abdominal presentes no caso são:

a) Idade acima de 60 anos, sexo masculino, dimensões, hipertensão arterial

25%

b) Idade acima de 60 anos, sexo masculino, dimensões, hipertensão arterial e história familiar de aneurisma

25%

c) Sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial e história familiar de aneurisma

25%

d) Idade acima de 60 anos, sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial

25%

e) Idade acima de 60 anos, sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial e história familiar de aneurisma

25%
   

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