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Caso 337

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Gestante de 32 anos, 10 semanas, G5P3A1, comparece a Serviço de Urgência devido à súbita e intensa dor abdominal, sem outras queixas ou comorbidades. Ao exame: Regular estado geral, taquicárdica, eupneica, afebril, queixando dor à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, com descompressão dolorosa. Toque ginecológico: dor à palpação de anexo esquerdo. Ultrassonografia (US) obstétrica prévia: Gestação tópica de 8 semanas e batimentos cardiofetais presente. US pélvica via abdominal transabdominal (imagens apresentadas).

Com base nas imagens e no quadro clínico descrito, qual o diagnóstico mais provável?

a) Torção de ovário

25%

b) Gestação ectópica rota

25%

c) Cisto ovariano hemorrágico

25%

d) Abcesso tubo-ovariano

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Ultrassonografia pélvica por via abdominal, cortes transversal (A) e sagital (B) evidenciando formação anecoica de contornos irregulares e limites precisos, com paredes finas e conteúdo homogêneo, na região anexial esquerda, compatível com cisto ovariano simples (demarcação em cor amarela).

 

 

Imagem 2: Ultrassonografia pélvica, corte sagital, evidenciando útero em anteroversoflexão e feto único em região fúndica (demarcação em cor azul). O gráfico na parte inferior da imagem evidencia os batimentos cardiofetais, identificados por meio do estudo Doppler espectral.

Diagnóstico

       A torção de ovário é uma das causas de abdome agudo no sexo feminino, correspondendo a aproximadamente 20% dos casos diagnosticados durante a gestação. A apresentação clínica é geralmente inespecífica e traduzida por dor abdominal súbita e de forte intensidade. Os sinais mais sugestivos são: presença de massa pélvica palpável e dor na região anexial. A presença de cistos ovarianos é um importante fator de risco.

       A gravidez ectópica rota é um importante diagnóstico diferencial no abdome agudo da gestante que também se apresenta com dor pélvica e massa palpável ao toque ginecológico. Pode ainda cursar com sangramento vaginal, taquicardia e hipotensão. No entanto, a paciente no caso apresentado possuía US evidenciando gestação uterina.

       O cisto ovariano hemorrágico tambémpode causar dor pélvica aguda. No entanto, geralmente apresenta-se à US como uma formação cística com fina rede de ecos internos curvilíneos, que correspondem ao sangue coagulado, diferente da US apresentada (Figura 1A).

       O abcesso tubo-ovariano é uma complicação de doença inflamatória pélvica (DIP) que apresenta-se classicamente por dor na região hipogástrica, e não pélvica, sendo evidenciada massa anexial complexa, multilocular, comumente bilateral à US pélvica, em contraste com o exame da paciente desse caso (Figura 1B).

 

 

Figura 1: Ultrassonografia pélvica. A) Corte transversal. Cisto ovariano hemorrágico. Ovário direito contendo fina rede de ecos internos curvilíneos. B) Corte sagital. Abscesso tubo-ovariano. Ovário direito contendo massa complexa, predominantemente cística (setas vermelhas). Fonte: http//:www.radiopaedia.org, Case courtesy of RMH Core Conditions.

Discussão do caso

       A torção de ovário é uma causa pouco comum de abdome agudo na gestante. Entretanto, devido a sua sintomatologia inespecífica e potencial gravidade, deve sempre ser considerada como hipótese secundária. A dor abdominal intensa e de surgimento agudo é o sintoma mais frequente e característico. A dor normalmente é em região inguinal, mas pode se estender para o flanco e região hipogástrica. Sinais inespecíficos como febre, hipertensão e taquicardia podem estar presentes. Dor à mobilização anexial no toque ginecológico está presente em até 70% dos casos. Pode haver massa palpável especialmente quando os cistos são maiores que 5 cm de diâmetro.

       Exames laboratoriais não apresentam especificidade diagnóstica. Exames de imagem mostram somente sinais inespecíficos como presença de massa(s) pélvica(s), aumento do volume ovariano, espessamento da parede ovariana e edema do pedículo. A US normalmente é o exame inicial na propedêutica, sendo a via abdominal oportuna, pois permite afastar causas não ginecológicas de abdome agudo. O estudo por Doppler pode ser útil para avaliar o fluxo sanguíneo ovariano, e a tríade composta por: dor abdominal súbita, massa ovariana demonstrada à US e alteração do fluxo sanguíneo ovariano ao Doppler sugerem fortemente o diagnóstico de torção. No entanto, o uso do Doppler não descarta torção ovariana, uma vez que o fluxo sanguíneo pode estar normal inicialmente.  Desse modo, apenas a presença de cisto ovariano associada ao quadro clínico acima descrito permitem o diagnóstico presuntivo e a definição terapêutica. Vale lembrar que os estudos radiológicos que empregam radiação ionizante têm indicação restrita na gestação. Os estudos de ressonância magnética (RM) são menos disponíveis, mais dispendiosos e estão associados ao risco de morte neonatal e surgimento de doenças reumatológicas quando utilizado meio de contraste (gadolíneo).

       Em raros casos em que a paciente se apresente com dor leve e não duradoura pode se tratar de uma destorção espontânea, onde é possível a conduta conservadora. No entanto, em casos como o apresentado, o tratamento cirúrgico deve ser indicado tão logo seja feito o diagnóstico em função do desconhecimento do tempo entre o início dos sintomas e a perda da viabilidade ovariana em humanos, embora estudos em animais sugiram o limite de até 24h.

 

Figura 2: Visualização operatória do pedículo ovariano torcido e presença de grande cisto.

Fonte: Cortesia da Profª. Patrícia Gonçalves Teixeira

Aspectos relevantes

- A torção do ovário é um dos diagnósticos diferenciais de abdome agudo especialmente, quando associado à palpação de massa pélvica em exame de toque ginecológico;

-  A presença de cisto ovariano é um importante fator de risco para a torção;

- 20% dos casos de torção de ovário ocorrem em gestantes, exigindo diagnóstico e intervenção precoces;

- US é o exame de escolha para a avaliação inicial, capaz de evidenciar cistos ovarianos e excluir outras causas, como gravidez ectópica rota;

- US com Doppler é útil no diagnóstico, embora a presença de fluxo sanguíneo ovariano normal não afaste torção anexial em fase inicial;

- O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico da torção, sendo raros os casos de destorção espontânea.

Referências

- Robertson JJ, Long Brit, Koyfman. Myths in the evaluation and management of ovarian torsion. The journal of Emergency Medici. 2017;52: 449- 456.

- Houry D, Abboutt JT. Ovarian Torsion: fiften-year review. Ann Emerg Med 2001;38:156-9.

- Smorgick N, PanskyM, FeringoldM et al. The clinical characteriscs and sonografic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy. Fertil Steril 2009;92:1983-7.

- Damigos E, johns J, Ross J. An update on diagnosis and management of ovarian torsion Obstetr Gynaecol 2012;14:229-36.).

- Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Accuracy of the pelvic examination in detecting pelvic mases. Obstetric Gynecolo 2000;96:593-8.

- Hasson J, Tsafrir Z, Azem F, Bar-nos Almog B et al.2010. Comparasion of adnexao torsion between pregnat and nonpregnat women. Am J /Obstet Gynecol 202:536.

- Ghandehari H Kahn D, Glanc P ( 2015) Ovarian Torsion: Time Limiting Factors for Ovarian Salvage).

- Shadinger LL, Andreotti RF, KurianRL. Pre-operative sonografic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion. J ultrasound Med 20078;27:7-13.

- Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA 2016; 316:952.

Responsável

Lucas de Oliveira Cantaruti Guida, acadêmico do 12º período de Medicina da UFMG.

E-mail: lucas_cantaruti[arroba]hotmail.com

Orientadores

Patrícia Gonçalves Teixeira, Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM-UFMG

Email: pgtmedicina[arroba]gmail.com

Júlio Guerra Domingues, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: juliogdomingues[arroba]gmail.com

Revisores

Mateus Nardelli, William Alves, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

UFRJ (2009) - Lígia, 22 anos, é atendida na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da Maré com dor pélvica súbita e crescente e febre de 37,5°C. Última menstruação há 25 dias e vida sexual inativa há 02 meses. Traz ultrassonografia abdominal recente que mostra tumor anexial de 12cm de diâmetro, cístico e baixa perfusão à dopplervelocimetria. O diagnóstico provável é:

a) Cisto de corpo lúteo

25%

b) Doença inflamatória pélvica

25%

c) Gravidez ectópica

25%

d) Torção de anexo

25%

e)

25%
   

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