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Caso 336

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Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, balconista, com sobrepeso e relato de dor crônica em região posterior de calcanhar esquerdo, sem irradiação. Nega mudança do padrão da dor, trauma ou história de doenças reumatológicas. Ao exame: dor à palpação em região posterior do calcanhar esquerdo. Radiografia simples do tornozelo foi obtida como abordagem inicial.

Considerando a história clínica e a imagem apresentada, qual o próximo passo propedêutico mais indicado para elucidação diagnóstica?

a) Tomografia computadorizada (TC) com meio de contraste

25%

b) Cintilografia óssea

25%

c) Ressonância magnética (RM)

25%

d) Ultrassonografia (US) de calcâneo

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1. Radiografia simples do tornozelo esquerdo, incidência perfil mediolateral. Protuberância óssea - deformidade de Haglund (seta vermelha) - na borda posterossuperior do calcâneo (linha tracejada vermelha). Ponto de inserção da fáscia plantar no calcâneo (linha tracejada amarela). Entesopatia na porção proximal da fáscia plantar - entesopatia de calcâneo (seta amarela). Não é possível excluir comprometimento de partes moles. Destaca-se heterogeneidade do trabeculado ósseo, com áreas de maior e menor densidade, que podem estar relacionadas à fratura de estresse.

Diagnóstico

        Diante de uma radiografia simples do calcâneo evidenciando a deformidade de Haglund, em paciente com dor nessa região, a  ressonância magnética (RM) é o exame mais indicado para seguimento do caso pela acurácia na determinação de comprometimento de partes moles, sendo capaz de avaliar se a proeminência óssea está associada à tendinopatia do tendão de Aquilles e à bursite pré-aquiliana, caracterizando a chamada síndrome ou doença de Haglund. (ACR AC: 9)*.

        A TC com meio de contraste apesar do grande valor para estudo de estruturas ósseas, adicionando informações detalhadas do osso cortical e trabecular, mostra-se inferior à RMpara visualização de comprometimento de partes moles. (ACR AC: 1)*.

        A cintilografia óssea não está indicada para investigação da dor neste caso, quando a suspeita principal é de tendinopatia com ou sem bursite associada. Destaca-se seu uso na suspeita de osteomielite aguda e fraturas de estresse dentre os processos benignos e na investigação de metástases, nos processos malignos. (ACR AC: 1)*.

        A ultrassonografia (US) de calcâneo possui menor sensibilidade e especificidade quando comparada à RM, podendo ser uma alternativa na indisponibilidade de uso deste método de imagem. Achados de tendinopatia incluem: espessamento fusiforme do tendão e áreas hipoecoicas mal definidas intratendíneas, que podem ou não estar associadas ao aumento de vascularização ao Doppler. (ACR AC: 7)*.

 

*Escala de classificação ACR Appropriateness Criteria para o cenário de Radiografias não conclusivas para diagnóstico e com preocupação clínica persistente por tendinopatia: 1,2,3 Geralmente não é apropriado; 4,5,6 Pode ser apropriado; 7,8,9 Normalmente apropriado.

Discussão do caso

         O sintoma de dor no calcanhar é comum na prática médica, envolvendo inúmeros diagnósticos diferenciais. Ante muitas possibilidades, a história clínica e o exame físico, especialmente a localização da dor, fornecem informações preciosas para definição etiológica.

 

 

Figura 1. Locais comuns de dor no calcanhar com suas correspondentes etiologias.

Fonte: Tu P and Bytomski J. Diagnosis of Heel Pain. American Family Physician. 2011.

 

        Diante de um paciente adulto com queixa de dor em calcanhar posterior, deve-se levantar a hipótese de síndrome de Haglund. Esta síndrome, também conhecida como doença de Haglund, é uma condição clínica comum, no entanto, de etiologia obscura, muitas vezes sendo classificada como idiopática. Inúmeras possíveis causas são apontadas como responsáveis: tendão de Aquiles estreito; arco do pé alto; excesso de prática em corredores; calçados apertados; e hereditariedade.

        Acomete principalmente pessoas de meia idade, com predomínio no sexo feminino, sendo geralmente bilateral. Avaliação clínica associada a métodos de imagem são necessários para confirmação diagnóstica. Clinicamente, caracteriza-se por dor na face posterior do calcanhar, que piora ao caminhar após repouso.  O quadro álgico decorre da tendinite do tendão de Aquiles e da bursiteretrocalcaneana, devido ao estresse a que essas estruturas são submetidas pela deformidade da parte posterossuperior do calcâneo. Claudicação, eritema e edema podem estar presentes. Também pode-se observar uma projeção no calcanhar posterior.

        Radiografias em incidência perfil mediolateral e axial inferossuperior são úteis para esclarecimento de afecções que acometem o calcâneo. No caso da síndrome de Haglund, pode-se observar proeminência óssea conhecida como deformidade de Haglund. Ressalta-se, no entanto, que nem sempre esse achado correlaciona-se com a clínica. Neste contexto, a RM permite o estudo detalhado do comprometimento de partes moles e a investigação da presença de tendinopatia e/ou bursite associadas que justifiquem os sintomas álgicos do paciente.

        À RM, observam-se alterações como: proeminência óssea na margem superior do processo posterior do calcâneo, edema medular irradiando para fora da proeminência, bursite pré ou retroaquiliana, tendinite periaquiliana e tendinopatia insercional.

 

 

Figura 2. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência ponderada em T1. Proeminência óssea na bordaposterossuperior do calcâneo (linha tracejada amarela) correspondente à deformidade de Haglund, associada à distensão moderada por líquido da bursa calcânea subtendínea (setas azuis).

Fonte: Cortesia da Dra Ana Rita da Gloria Soares

 

Figura 3. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. A) Proeminência óssea na borda posterossuperior do calcâneo (seta vermelha), correspondendo à deformidade de Haglund, havendo importante edema ósseo nesta região (setas amarelas). B) Espessamento com importante hipersinal intrassubstancial do tendão calcâneo (setas verdes). Associa-se ainda a acentuada distensão por líquido da bursa calcaneana subtendínea, com hipersinal da gordura de Kager adjacente (área delimitada por linha tracejada).

Fonte: Cortesia da Dra Ana Rita da Gloria Soares

 

 

Figura 4. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte coronal com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. Hipersinal indicando importante edema do tecido subcutâneo nas faces medial e lateral do tornozelo (setas vermelhas).

Fonte: Cortesia da Dra Ana Rita da Gloria Soares

Aspectos relevantes

 - A localização da dor (calcanhar posterior) é fundamental para o diagnóstico diferencial na Síndrome de Haglund;

- Protuberância óssea em região posterossuperior do calcâneo pode estar associada a quadro de bursite e tendinite de Aquiles, caracterizando doença ou síndrome de Haglund;

- A radiografia simples na projeção mediolateral é o exame de 1a escolha;

- Os achados à RM compatíveis com síndrome de Haglund incluem: edema medular irradiando para fora da proeminência, bursite pré ou retroaquilianae tendinopatia insercional.

 Referências

 - Tu P and Bytomski J. Diagnosis of Heel Pain. American Family Physician. 2011.

- Fields KB. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults. In: UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-common-causes-of-foot-pain-in-adults?search=haglund%20Syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~5&usage_type=default&display_rank=1#H13378346. Acesso em: 20/01/19.

- Vaishya R, Agarwal A, Azizi A, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016.

-Appropriateness Criteria [Internet]. Acsearch.acr.org. 2019. Disponível em: https://acsearch.acr.org/list. Acesso em 04/02/2019.

Responsável

William Pereira Alves, acadêmico do 12º período de Medicina da UFMG

Email: willp.alves[arroba]gmail.com

Orientadores

Ana Rita da Gloria Soares, Médica Radiologista do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG.

Email: soares.ar[arroba]globo.com

 

Júlio Guerra Domingues, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: juliogdomingues[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Cantaruti, Mateus Nardelli, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

UFU (2017) - Sobre a deformidade Haglund, qual a alternativa correta?

a) É mais comum em mulheres

25%

b) Normalmente necessita de tratamento cirúrgico

25%

c) É causada por inflamação aguda da Bursa calcaneana

25%

d) Tem o mesmo tempo de evolução da tendinite insercional do tendão calcâneo

25%

e) É mais bem avaliada na radiografia axial do calcâneo

25%
   

Commentics

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