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Caso 332

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Paciente do sexo masculino, 49 anos, lavrador da região leste de Minas Gerais, tabagista e etilista, apresentando tosse produtiva sem hemoptise ou hemoptóicos, aumento discreto da temperatura corpórea, calafrios, cefaleia, mal-estar, inapetência e linfadenopatia cervicoaxilar dolorosa há seis meses. Realizadas radiografias simples do tórax e iniciado tratamento empírico para tuberculose pulmonar. Retornou à consulta ambulatorial após dois meses com piora da sintomatologia, sendo feita drenagem de secreção leitosa proveniente dos nódulos cervicais. Negou sintomatologia similar em familiares.

Analisando as imagens e os dados clínicos do paciente, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Tuberculose pulmonar pós-primária

25%

b) Toxoplasmose pulmonar

25%

c) Paracoccidioidomicose

25%

d) Granulomatose de Wegener

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência PA: Infiltração peribroncovascular bilateral. Escavações com paredes espessas no lobo pulmonar superior esquerdo e no pulmão direito (setas verdes). Opacidade nodular com limites indefinidos no lobo médio (seta azul). Nódulo parcialmente calcificado projetando-se no hemitórax esquerdo (seta laranja). Aumento da densidade axilar esquerda, provavelmente devido à linfonodomegalias. Limitações técnicas: exclusão da porção inferior da região cervical e dos seios costofrênicos laterais; escápulas projetando-se nos campos pulmonares.

 

 

Imagem 2: Radiografia do tórax, incidência perfil: Escavações com paredes espessas (setas verdes). Opacidades parenquimatosas nos lobos pulmonares superior e médio (setas azuis). Nódulo parcialmente calcificado na base pulmonar esquerda, compatível com granuloma residual (seta laranja). Limitação técnica: inclusão incompleta dos seios costofrênicos posteriores.

Diagnóstico

          São relevantes para o raciocínio clínico a presença em adulto, lavrador, de região endêmica para a Paracoccidioidomicose  (PCM), de: tosse crônica, produtiva, sem hemoptise ou hemoptóicos, febrícula, calafrios, inapetência e adenopatia cervicoaxilar, sem sintomatologia similar em familiares; tratamento prévio para tuberculose pulmonar, sem melhora, e drenagem de secreção leitosa de linfonodos cervicais;

          A tuberculose pulmonar pós-primária deve sempre ser considerada diante de síndrome febril, tosse crônica, opacidades parenquimatosas pulmonares segmentares ou lobares com escavações;

          A toxoplasmose pulmonar pode apresentar infiltrados peribrônquicos e padrão reticulonodular difuso nos exames radiológicos, com sintomatologia semelhante à da PCM, em especial, devido à linfadenomegalia generalizada, evolução afebril ou com febrícula;

          O diagnóstico da granulomatose de Wegener requer pelo menos dois dos seguintes critérios: inflamação nasal ou oral; nódulos e massas pulmonares com ou sem escavações em exames radiológicos; hematúria microscópica ou mais de 5 eritrócitos/campo de grande aumento; inflamação granulomatosa na biópsia.

Discussão do caso

          A PCM é a mais importante micose profunda da América Latina, acometendo todas as faixas etárias e com evolução variada. As áreas endêmicas são regiões de florestas tropicais ou subtropicais. Em adultos, acomete sobretudo homens, que trabalham em atividades com a terra.

          É causada pelos fungos dimórficos Paracoccidiodides brasiliensis e P. lutzii. A sua esporulação múltipla resulta no aspecto patognomônico histopatológico de "roda de leme". Infecta-se pela inalação ou inoculação dos esporos em solução de continuidade na pele ou mucosas, não ocorrendo por contato direto inter-humano. A radiografia e a tomografia computadorizada do tórax mostram frequentemente comprometimento de todos os lobos pulmonares, predominante em regiões posteriores, podendo ser evidenciados: espessamento brônquico e do interstício peribroncovascular, nódulos e massas com ou sem escavação, micronódulos centrolobulares e opacidades ramificadas (¨árvore em brotamento¨), consolidações alveolares e opacidades em vidro fosco, linfonodomegalias hilares e mediastinais e espessamento pleural. A invasão inicial, forma mais benigna, é, em geral, assintomática, podendo haver manifestações variadas e inespecíficas, como astenia, anorexia, febre, tosse, hemoptóicos e dor torácica. Pode ocorrer, após regressão inicial, a forma aguda-subaguda, preponderante em imunossuprimidos, de evolução rápida e debilitante, quando há disseminação a partir da invasão inicial ou por reativação de foco quiescente com acometimento, sobretudo, linfonodal. A forma crônica, habitual de adultos e idosos, evolui lenta e progressivamente, com linfonodomegalias (supurativas ou não), emagrecimento, astenia, lesões mucocutâneas, pulmonares, suprarrenais, digestivas, ósseas e nervosas.

          O seu diagnóstico baseia-se na identificação direta do fungo por cultura ou histopatologia, ambas padrão-ouro. Exames sorológicos, de detecção de antígenos e biologia molecular são opções. O seu diagnóstico diferencial radiológico inclui principalmente tuberculose, histoplasmose, embolismo séptico, sarcoidose, granulomatose de Wegener, toxoplasmose, aspergilose semi-invasiva e metástases.

          O tratamento consiste em curso prolongado de imidazólicos, sulfametoxazol-trimetroprim e anfotericina B (formas graves). Formas leves possuem bom prognóstico, sendo este reservado nas moderadas a graves, nas quais há risco de desenvolvimento de sequelas, especialmente pulmonares. 

Aspectos relevantes

- O diagnóstico diferencial de PCM inclui doenças de evolução crônica em adultos, de áreas endêmicas, de apresentação semelhante à tuberculose pulmonar;

- O contágio ocorre por meio de esporos na terra e matéria orgânica, relacionado a atividades de manejo do solo. Não há transmissão inter-humana;

- A radiografia simples e a tomografia computadorizada de tórax caracterizam as alterações pleuropulmonares e mediastinais, contribuindo para o diagnóstico diferencial.

Referências

- Ambrósio A, Camelo C, Barbosa C, Brazões F, Rodrigues L, Aguiar R, et al. Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): etiologia, epidemiologia e patogênese. RevMed Minas Gerais. 2014;24.1:74-80.

- Ambrósio A, Camelo C, Barbosa C, Brazões F, Rodrigues L, Aguiar R, et al. Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): tratamento, duração do tratamento, recidiva, reação paradoxal, prognóstico, profilaxia. RevMed Minas Gerais. 2014;24.1:74-80.

- Ambrósio A, Camelo C, Barbosa C, Brazões F, Rodrigues L, Aguiar R, et al. Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): propedêutica complementar, diagnóstico diferencial, controle de cura. Rev Med Minas Gerais. 2014;24.1:81-92.

- Kauffman CA. Paracoccidioidomycosis. In: Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 24 Ed. Elsevier; 2012. Chapter 343.

- Silva CIS,Müller NL, et al. Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.

- Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. ArthritisRheum. 1990;33(8):1101-7.  

Responsáveis

Henrique Morávia de Andrade Santos Moreira, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: hmoravia[arroba]ufmg.br

 

Julia Lages Motta, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: julialagesmotta[arroba]gmail.com

 

Juliana Naback Toniolo, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: juliananaback[arroba]gmail.com

 

Kaique de Oliveira Lucareli, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: kaiquelucareli[arroba]gmail.com

Orientadores

Enio Roberto Pietra Pedroso, médico especialista em Medicina Tropical pela UFMG e Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: enio[arroba]medicina.ufmg.br

 

Júlio Guerra Domingues, Professor Substituto do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso, Bruno Campos, Lucas Bruno Rezende, Ariádna Andrade, Amanda Lauar, Prof. José Nelson M. Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

Residência médica – 2014 (Acesso direto 1). Processo Seletivo Unificado – MG

O achado dos microorganismos abaixo representados (coloração pela prata metenamina), em paciente com linfonodomegalia e lesões ulceradas cutâneo-mucosas, permite o diagnóstico de:

a) Cromomicose

25%

b) Leishmaniose cutâneo-mucosa

25%

c) Hanseníase virchowiana

25%

d) Paracoccidioidomicose

25%

e)

25%
   

Commentics

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