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Caso 331

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Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, previamente hígido, vítima de acidente com foice em zona rural há 40 minutos. Procura Unidade Básica de Saúde (UBS) apresentando lesão no dedo indicador da mão esquerda (foto).

No que se refere à abordagem mais adequada para o paciente, é INCORRETO afirmar:

a) Em caso de esquema vacinal ignorado para tétano, há necessidade de administração de vacina e imunoglobulina antitetânica.

25%

b) O caso pode ser conduzido em UBS com lavagem da ferida e curativo com uso de gazes embebidas em soro fisiológico.

25%

c) Nestes casos de laceração profunda, uma das alternativas para tratamento é a enxertia de pele parcial.

25%

d) O fato de a lesão ter ocorrido em zona rural é determinante na escolha do antibiótico.

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Fotografia do dedo indicador da mão esquerda após trauma evidenciando  lesão profunda de partes moles com exposição óssea da falange distal e acometimento do leito ungueal.

Diagnóstico

          A imagem apresentada evidencia importante perda de partes moles e acometimento do leito ungueal. O caso não pode ser conduzido em UBS com lavagem da ferida e curativo com uso de gazes embebidas em soro fisiológico,pois essa abordagem não pode ser adotada em lesões profundas com exposição óssea, as quais exigem cobertura para restabelecimento da anatomia e da função da extremidade.

         Em caso de esquema vacinal ignorado para tétano, há necessidade de administração de vacina e imunoglobulina antitetânica. A Tabela 1 evidencia o protocolo de imunização em casos semelhantes:

 

Doses prévias de toxóide tetânico

Ferida limpa e pequena

Todas as outras feridas*

Vacina

Imunoglobulina antitetânica

Vacina

Imunoglobulina antitetânica

< 3 doses ou ignorado

Sim

Não

Sim

Sim

≥ 3 doses

Apenas se última dose administrada há ≥ 10 anos

Não

Apenas se última dose administrada há ≥ 5 anos

Não

*Tais como, mas não se limitando a, feridas contaminadas com sujeira, fezes, terra ou saliva; feridas perfurantes; avulsões; ou ferimentos resultantes de projétil, esmagamento, queimaduras ou congelamento.

Fonte: Adaptado de Uptodate: Sexton D. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 12 October 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/tetanus?source=history_widget#H1917252

 

          Nestes casos de laceração profunda com exposição óssea e acometimento de grande parte da polpa digital, uma das alternativas para tratamento é a enxertia de pele parcial assim que houver um leito adequado em granulação e ausência de exposição óssea.

          O fato de a lesão ter ocorrido em zona rural é determinante na escolha do antibiótico. Para pacientes com fratura exposta e potencial contaminação fecal ou por Clostridium (como lesões em zona rural), altas doses de penicilina G cristalina (3 a 4 milhões de unidades IV a cada quatro horas) devem ser adicionadas aos esquemas de antibioticoprofilaxia.

Discussão do caso

          As lesões das extremidades dos dedos dos pés e mãos são muito frequentes em serviços de Pronto Atendimento (PA), correspondendo a 3,5% do total de atendimentos e a 30% dos atendimentos ortopédicos, principalmente em pacientes do sexo masculino (52% dos casos).

          A conduta inicial deve ser estancar a hemorragia por meio de curativo compressivo com gaze ou compressa estéril. Se persistir o sangramento, deve-se elevar o membro, o que normalmente é bem sucedido. Deve-se verificar as condições da ferida, o grau de contaminação e o tipo da lesão. Em seguida, avalia-se a necessidade ou não da realização de radiografia convencional, pelo menos em duas incidências - posteroanterior e perfil.

          O tratamento varia de acordo com o grau de comprometimento da extremidade. Em lesões semelhantes àapresentada, nas quais existe exposição óssea, procede-se, inicialmente, à limpeza cirúrgica, seguida do desbridamento de tecidos desvitalizados e administração da antibioticoprofilaxia, tomando como base a classificação de Gustilo-Anderson para fraturas expostas (Tabela 2).

 


Gustilo & Anderson, 1976

Tipo I

Ferida < 1cm, mínima lesão de partes moles e mínima contaminação

Tipo II

Ferida > 1cm, lesão de partes moles moderada, boa cobertura óssea e mínima cominuição

Tipo III

A

Extensa lesão de partes moles com cobertura óssea adequada, habitualmente acidente de alta velocidade e cominuição óssea importante ou grande contaminação

B

Extensa lesão de partes moles com deslocamento periosteal e exposição óssea. Contaminação e cominuição graves. O retalho muscular é necessário para cobertura

C

Qualquer fratura exposta com lesão arterial que necessita de reparo

Tabela 2: Adaptação livre de UpToDate. Schmitt S. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 12 October 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-associated-with-open-fractures-in-adults?topicRef=13798&source=see_link

         

          Para pacientes com fraturas tipo I e tipo II, a antibioticoprofilaxia inclui cobertura para gram-positivos e negativos, normalmente Cefazolina (tipo I) e Cefazolina e Gentamicina (tipo II). Para pacientes com fraturas tipo III, deve-se incluir atividade contra microrganismosanaeróbios (ex: Metronidazol). O esquema terapêutico pode sofrer alterações de acordo com o país ou a instituição em que é utilizado.

          No caso relatado, após as medidas iniciais, optou-se pelo curativo seriado, com o objetivo de aguardar o preenchimento da lesão de partes moles e proteção da superfície óssea. Em seguida, foi feita enxertia de pele parcial, procedimento possível pela cobertura do osso por tecido de granulação (Figura 1). Tal conduta tem como desvantagem a possibilidade de não ocorrer reinervação local, o que pode comprometer a sensibilidade, predispondo ao surgimento de úlceras.

 

 

Figura 1: Lesão após colocação de enxerto.

 

          Em caso de lesão do leito ungueal, é fundamental visualizá-lo diretamente, elevando temporariamente a unha, e então lavar e remover qualquer tecido contaminado ou não viável. Em seguida, procede-se ao reparo do leito, preferencialmente com fio absorvível, recolocando e fixando a unha com sutura. Diante de lacerações importantes, o paciente deve ser encaminhado ao médico especialista.

          A reparação adequada dos traumas em extremidades é de grande importância pelo risco de sequelas, como: má cicatrização; formação de neuromas; cicatrizes dolorosas; e, deformidades das unhas e da falange distal, que interferem na capacidade de trabalho.

Aspectos relevantes

- Conduta nos casos de lesão de extremidades:

- Se avulsão cutânea <1cm, sem acometimento ósseo: estancar sangramento com compressão + lavagem com soro fisiológico + curativo com gaze embebida em soro fisiológico;

- Se avulsão cutânea >1cm: estancar sangramento com compressão + lavagem com soro fisiológico + curativo com gaze embebida em soro fisiológico + encaminhar para referência;

- Sempre avaliar situação vacinal para tétano;

- Em caso de dúvida quanto a acometimento ósseo: radiografia convencional em pelo menos duas incidências - posteroanterior e perfil;

- A escolha da antibioticoterapia depende da situação em que ocorreu a lesão e da presença de fratura exposta associada.


Referências

- Sexton D. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 12 October 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/tetanus?source=history_widget#H1917252

- Caetano EB, Almagro MAP, Camargo Neto AA, Franco RM, Santalla TP. Lesões das extremidades dos dedos, da unha e do leito ungueal. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 12, n. 4, p. 1 - 5, 2010.

- Schmitt S. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 12 October 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-associated-with-open-fractures-in-adults?topicRef=13798&source=see_link

- Pires EMSG, Souza Junior JL, Oliveira MDC. Trauma de extremidades. São Paulo: Albert Einstein; 2018. p. https://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID=%7BB50C30F3-7FA9-4BCE-BC6C-9FD76EE256A5%7D.

- Braga Silva J, Gehlen D. Conduta das lesões da extremidade distal dos dedos.Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (3): 223-230, jul.-set. 2008.

Responsável

Ariádna Andrade Saldanha da Silva, acadêmica do 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: ariadna.andrade[arroba]hotmail.com

 

Maria Thereza de Bastos Almeida, acadêmica do 11º período de Medicina da UFMG.

Email: mariathe_[arroba]hotmail.com

Orientador

Túlio Vinícius de Oliveira Campos, professor assistente do Departamento de Aparelho Locomotor da UFMG, Coordenador da Clínica Ortopédica do Hospital Risoleta Tolentino Neves e Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro. Doutorando em Cirurgia e Oftalmologia pela UFMG.

Email: tuliovoc[arroba]gmail.com

Revisores

Bernardo Finotti, Lucas Cantaruti, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – ENTRADA DIRETA 2015) Durante o trabalho em uma plantação de alfaces, um homem de 36 anos sofre um acidente com extenso ferimento, deixando exposta uma fratura da extremidade distal da tíbia. Ao exame físico, observa-se grande sangramento na região do ferimento, mas com boa perfusão dos artelhos. Qual dos seguintes esquemas de antibióticos é o mais adequado nessa situação?

a) Cefazolina e gentamicina.

25%

b) Cefazolina e vancomicina.

25%

c) Cefazolina e penicilina.

25%

d) Cefazolina, gentamicina e penicilina.

25%

e) Amicacina e vancomicina.

25%
   

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