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Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) do abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) do abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.

Diagnóstico

          O mecanismo de trauma de alta energia e a presença de grande escoriação em flanco esquerdo sugerem a possibilidade de múltiplas lesões contusas adjacentes. À TC, como descrito, o rim esquerdo não está sendo adequadamente perfundido - ausência de impregnação pelo meio de contraste - o que sugere a presença de lesão vascular. Assim, o diagnóstico de lesão renal grau IV pode ser afirmado (Tabela 1 e Ilustração 1).

          A lesão renal grau V (Imagem 3) se caracteriza por fragmentação completa do órgão com avulsão do pedículo vascular, muitas vezes, com sangramento perirrenal volumoso, o qual não é observado nas imagens apresentadas. Dessa forma, o diagnóstico de lesão renal grau V não é correto.

          A lesão renal grau III consiste em uma laceração maior que 1cm em profundidade, porém sem comprometer o sistema coletor, ou presença de hematoma contido. As imagens fornecidas não evidenciam laceração renal ou hematoma.

          Como descrito anteriormente, também podemos descartar a hipótese de lesão renal grau II, que se caracteriza por uma laceração menor que um 1cm em profundidade, um pequeno hematoma subcapsular ou uma contusão.

Tabela 1:  Classificação das lesões renais. Fonte: Adaptada de Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.

Ilustração 1: Representação gráfica dos graus de lesão renal. Fonte: Adaptada de Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.

Imagem 3: Laceração renal grau V; grande hematoma perirrenal esquerdo devido a laceração do parênquima renal subsequente à lesão abdominal contusa. Fonte: Adaptada de Voelzke B. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 August 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-blunt-and-penetrating-renal-trauma.

Discussão do caso

          A lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário, sendo mais comum em homens jovens. O trauma contuso é o principal responsável (65% dos casos) e as lesões são comumente resultantes de rápida desaceleração, podendo causar avulsão ureteropélvica e/ou dos vasos renais, dissecção ou trombose arterial levando à desvascularização renal. Traumas com acometimento renal geralmente envolvem grande quantidade de energia, sendo comum a associação com lesões de outras vísceras abdominais, principalmente fígado e baço, no trauma contuso

          A suspeita de lesão renal deve ser considerada sempre que o mecanismo de trauma envolver rápida desaceleração, contusão direta em flancos ou ferida penetrante na região renal. Achados como equimose ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica devem alertar o médico assistente. A intensidade da hematúria, por outro lado, não guarda relação com o grau de lesão renal, mas está presente em 88% das lesões contusas. Um terço dos casos que levam à avulsão renal ou lesão vascular não cursam com hematúria, como no caso relatado.

          Quando uma lesão intra-abdominal é suspeitada, uma série de exames podem trazer informações úteis à condução do caso. O FAST é um dos exames mais rápidos e precisos para diagnóstico de hemoperitôneo, podendo ser feito à beira do leito, na sala de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos. Fatores como obesidade, enfisema subcutâneo e cirurgias abdominais prévias comprometem seu uso; além de possuir menor capacidade de detectar hemorragias e lesões retroperitoneais quando comparado à TC. Portanto, suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor avaliadas pela TC, antes e após a administração intravenosa de meio de contraste iodado - fases arterial, venosa e excretora. Em caso de indisponibilidade de TC, a urografia excretora é uma alternativa.

          O tratamento conservador das lesões renais tem sido cada vez mais adotado nos traumas contusos e também penetrantes, possibilitando redução no número de intervenções cirúrgicas, de nefrectomias e preservação da função renal. A conduta conservadora possui melhores resultados para lesões leves a moderadas (grau I, II e III). Após a avaliação do grau de lesão por TC, o tratamento conservador pode ser recomendado nos pacientes estáveis hemodinamicamente, garantindo-se suporte clínico, reavaliações clínicas e laboratoriais, além da possibilidade de intervenção cirúrgica imediata, caso necessário. Recomenda-se a realização de nova TC com meio de contraste intravenoso em caso de sinais de complicação (alterações hemodinâmicas ou laboratoriais) ou no caso de lesões grau IV ou V, após 48-72 horas do início do tratamento conservador.

Aspectos relevantes

- Lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário;

- Os mecanismos de biomecânica do trauma mais frequentemente envolvidos são: rápida desaceleração; contusão direta em flancos; ou, ferida penetrante na região renal;

- Equimose e/ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica sugerem trauma do sistema urinário;

- A TC com injeção intravenosa de meio de contraste iodado é o método de escolha para avaliação, classificação e definição terapêutica das lesões renais;

- O tratamento conservador está indicado para pacientes estáveis hemodinamicamente, com lesões leves e moderadas.  

Referências

- Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.

- Voelzke B. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 August 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-blunt-and-penetrating-renal-trauma

- Advanced Trauma Life Support. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

- Moore, E., Feliciano, D. and Mattox, K. Trauma. 8th ed. McGraw-Hill Education; 2017.

- Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664

Responsáveis

Bernardo Bahia Finotti, acadêmico do 11° período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: bernardofinotti[arroba]gmail.com

Bernardo Gontijo Correa, acadêmico do 11° período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: bernardoiev[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Evandro Luis de Oliveira Costa, professor adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG.

E-mail: eloc[arroba]uai.com.br

Revisores

Ariádna Andrade, Thiago Ruiz, William Alves, Prof. José Nelson Mendes Vieira, profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.