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Caso 330

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Paciente do sexo masculino, 28 anos, vítima de colisão entre moto e caminhão em via de trânsito rápido. Ao exame (método ATLS): A: Via aérea pérvia e com colar cervical. B: Sons pulmonares diminuídos à esquerda; SatO2: 96% em ar ambiente; C: Frequência cardíaca: 135bpm. PAS>90mmHg; Tempo de enchimento capilar < 2s. Pulsos periféricos finos, abdome tenso e doloroso à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal; D: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreativas; E: Grande escoriação em flanco esquerdo. FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma): sem líquido livre nos espaços examinados. Solicitada tomografia computadorizada do abdome e pelve.

Considerando-se o relato, as imagens apresentadas, a classificação mais utilizada e adotada pela ASST (American Association for the Surgery of Trauma) podemos firmar o diagnóstico de:

a) Lesão renal grau IV

25%

b) Lesão renal grau V

25%

c) Lesão renal grau II

25%

d) Lesão renal grau III

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) do abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.

 

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) do abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.

Diagnóstico

          O mecanismo de trauma de alta energia e a presença de grande escoriação em flanco esquerdo sugerem a possibilidade de múltiplas lesões contusas adjacentes. À TC, como descrito, o rim esquerdo não está sendo adequadamente perfundido - ausência de impregnação pelo meio de contraste - o que sugere a presença de lesão vascular. Assim, o diagnóstico de lesão renal grau IV pode ser afirmado (Tabela 1 e Ilustração 1).

          A lesão renal grau V (Imagem 3) se caracteriza por fragmentação completa do órgão com avulsão do pedículo vascular, muitas vezes, com sangramento perirrenal volumoso, o qual não é observado nas imagens apresentadas. Dessa forma, o diagnóstico de lesão renal grau V não é correto.

          A lesão renal grau III consiste em uma laceração maior que 1cm em profundidade, porém sem comprometer o sistema coletor, ou presença de hematoma contido. As imagens fornecidas não evidenciam laceração renal ou hematoma.

          Como descrito anteriormente, também podemos descartar a hipótese de lesão renal grau II, que se caracteriza por uma laceração menor que um 1cm em profundidade, um pequeno hematoma subcapsular ou uma contusão.

 

Grau da lesão

Natureza da lesão

Achado

I

Contusão

Hematúria com estudos urológicos normais

Hematoma

Subcapsular, não expansivo, sem laceração do parênquima

II

Hematoma

Perirrenal, não expansivo, confinado ao retroperitônio

Laceração

Laceração < 1cm em profundidade sem extravasamento de urina

III

Laceração

Laceração >1 cm em profundidade sem acometimento do sistema coletor ou extravasamento de urina

IV

Laceração

Laceração do parênquima estendendo-se até o córtex, medula e sistema coletor renal

Vascular

Lesão de artéria ou veia renal com hemorragia contida

V

Laceração

Rim completamente fragmentado

Vascular

Avulsão do hilo renal com desvascularização

Tabela 1:  Classificação das lesões renais. Fonte: Adaptada de Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.

 

 

Ilustração 1: Representação gráfica dos graus de lesão renal. Fonte: Adaptada de Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.

 

 

Imagem 3: Laceração renal grau V; grande hematoma perirrenal esquerdo devido a laceração do parênquima renal subsequente à lesão abdominal contusa. Fonte: Adaptada de Voelzke B. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 August 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-blunt-and-penetrating-renal-trauma.

Discussão do caso

          A lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário, sendo mais comum em homens jovens. O trauma contuso é o principal responsável (65% dos casos) e as lesões são comumente resultantes de rápida desaceleração, podendo causar avulsão ureteropélvica e/ou dos vasos renais, dissecção ou trombose arterial levando à desvascularização renal. Traumas com acometimento renal geralmente envolvem grande quantidade de energia, sendo comum a associação com lesões de outras vísceras abdominais, principalmente fígado e baço, no trauma contuso

          A suspeita de lesão renal deve ser considerada sempre que o mecanismo de trauma envolver rápida desaceleração, contusão direta em flancos ou ferida penetrante na região renal. Achados como equimose ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica devem alertar o médico assistente. A intensidade da hematúria, por outro lado, não guarda relação com o grau de lesão renal, mas está presente em 88% das lesões contusas. Um terço dos casos que levam à avulsão renal ou lesão vascular não cursam com hematúria, como no caso relatado.

          Quando uma lesão intra-abdominal é suspeitada, uma série de exames podem trazer informações úteis à condução do caso. O FAST é um dos exames mais rápidos e precisos para diagnóstico de hemoperitôneo, podendo ser feito à beira do leito, na sala de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos. Fatores como obesidade, enfisema subcutâneo e cirurgias abdominais prévias comprometem seu uso; além de possuir menor capacidade de detectar hemorragias e lesões retroperitoneais quando comparado à TC. Portanto, suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor avaliadas pela TC, antes e após a administração intravenosa de meio de contraste iodado - fases arterial, venosa e excretora. Em caso de indisponibilidade de TC, a urografia excretora é uma alternativa.

          O tratamento conservador das lesões renais tem sido cada vez mais adotado nos traumas contusos e também penetrantes, possibilitando redução no número de intervenções cirúrgicas, de nefrectomias e preservação da função renal. A conduta conservadora possui melhores resultados para lesões leves a moderadas (grau I, II e III). Após a avaliação do grau de lesão por TC, o tratamento conservador pode ser recomendado nos pacientes estáveis hemodinamicamente, garantindo-se suporte clínico, reavaliações clínicas e laboratoriais, além da possibilidade de intervenção cirúrgica imediata, caso necessário. Recomenda-se a realização de nova TC com meio de contraste intravenoso em caso de sinais de complicação (alterações hemodinâmicas ou laboratoriais) ou no caso de lesões grau IV ou V, após 48-72 horas do início do tratamento conservador.

Aspectos relevantes

- Lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário;

- Os mecanismos de biomecânica do trauma mais frequentemente envolvidos são: rápida desaceleração; contusão direta em flancos; ou, ferida penetrante na região renal;

- Equimose e/ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica sugerem trauma do sistema urinário;

- A TC com injeção intravenosa de meio de contraste iodado é o método de escolha para avaliação, classificação e definição terapêutica das lesões renais;

- O tratamento conservador está indicado para pacientes estáveis hemodinamicamente, com lesões leves e moderadas.  

Referências

- Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.

- Voelzke B. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 August 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-blunt-and-penetrating-renal-trauma

- Advanced Trauma Life Support. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

- Moore, E., Feliciano, D. and Mattox, K. Trauma. 8th ed. McGraw-Hill Education; 2017.

- Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664

Responsáveis

Bernardo Bahia Finotti, acadêmico do 11° período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: bernardofinotti[arroba]gmail.com

Bernardo Gontijo Correa, acadêmico do 11° período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: bernardoiev[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Evandro Luis de Oliveira Costa, professor adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG.

E-mail: eloc[arroba]uai.com.br

Revisores

Ariádna Andrade, Thiago Ruiz, William Alves, Prof. José Nelson Mendes Vieira, profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Acesso direto) Sistema Único de Saúde – São Paulo – SP

Um paciente de 35 anos, vítima de colisão auto x auto, chega ao pronto-socorro, com os seguintes dados: A: Intubação orotraqueal. B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação de O2: 98%. C: Pulso: 110 bpm; PA: 100 x 70 mmHg; tempo de enchimento capilar: 2s, pelve estável, toque retal sem alterações. D: Glasgow: 3T. E: Escoriações múltiplas em dorso. Passada sonda de Foley, retornou diurese francamente hematúrica. Conduta:

a) Uretrocistografia retrógrada

25%

b) Irrigação vesical

25%

c) Laparoscopia diagnóstica

25%

d) FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

25%

e) Tomografia de abdome

25%
   

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