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Caso 33

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Paciente do sexo masculino, 24 anos, atendido no Pronto Socorro após ter sido picado por cobra na perna esquerda há 2 horas em região próxima a Belo Horizonte. À admissão, estava em uso de torniquete e queixava-se apenas de dor leve no local da picada. Feito atendimento inicial. Horas após remoção do garrote, apresentou a alteração facial mostrada, além de mialgia, disfagia, diplopia, urina escura, aumento de CK total e redução de fibrinogênio.

Com base nas imagens, na evolução do quadro e na epidemiologia, qual o provável acidente ofídico?

a) Botrópico (jararaca)

25%

b) Crotálico (cascavel)

25%

c) Elapídico (coral verdadeira)

25%

d) Laquético (surucucu)

25%
   

Diagnóstico

LETRA A: O veneno das cobras do gênero Bothrops tem ações coagulante, hemorrágica e proteolítica. Em virtude de sua ação proteolítica, há no local da picada desde edema e dor até bolhas e necrose, intensificados pelo tempo de permanência do veneno. Pode ocorrer sangramento local ou sistêmico. Acidente ofídico mais comum no Brasil.
LETRA B: As alterações locais discretas, a “fácies neurotóxica” e demais sintomas são compatíveis com um acidente crotálico. Além disso, é comum em Belo Horizonte, pois a região em torno tem características do habitat das cascavéis. O veneno das cobras do gênero Crotalus possui ação neurotóxica, miotóxica, nefrotóxica e coagulante. A paralisia motora também aparece como disfagia e diplopia. A ação miotóxica promove mialgia e rabdomiólise, que leva a mioglobinúria. Há consumo de fibrinogênio pelo efeito coagulante. A ocorrência de hemorragia é rara. 
LETRA C: O veneno das cobras do gênero Micrurus produz bloqueio neuromuscular. O paciente pode apresentar fácies neurotóxica, entretanto não se observa comprometimento dos fatores de coagulação e da musculatura. Acidente raro. 
LETRA D: O veneno das cobras do gênero Lachesis apresenta atividade proteolítica, coagulante e neurotóxica. Manifestações locais por proteólise e distúrbios de coagulação são semelhantes às verificadas no acidente botrópico. A ação neurotóxica promove distúrbios do sistema nervoso autônomo parassimpático. Acidente raro que ocorre mais ao norte.

Discussão do Caso

No Brasil, verifica-se o predomínio do acidente botrópico, que corresponde a 73,5% dos casos de ofidismo notificados no país, seguidos do crotálico (7,5%), laquético (3,0%) e elapídico (0,7%), havendo pequenas variações de acordo com a região.
No atendimento inicial de um acidente crotálico, solicita-se: hemograma, provas de coagulação, creatinofosfoquinase, LDH, enzimas hepáticas, gasometria, ionograma, função renal, urina rotina e eletrocardiograma. O soro anticrotálico deve ser administrado o mais rapidamente possível e o número de ampolas varia com a gravidade. A insuficiência renal aguda deve ser evitada com hidratação intensa e, se necessário, alcalinização urinária. Deve se estar atento para reações tardias (doença do soro) que podem ocorrer 1 a 4 semanas após a soroterapia, com urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia.

 

Imagem 4: Doença do Soro - dorso do paciente 1 semana após a administração de soro específico com placas eritematosas pruríticas e exantema serpiginoso cercado por eritema.

As serpentes do gênero Crotalus podem ser identificadas pela presença de chocalho na extremidade caudal. O chocalho é constituído de segmentos córneos que se acumulam de acordo com o número de mudas de pele. Os desenhos geométricos que lembram losangos também podem ser úteis na identificação.

 

Imagem 5: Crotalus sp. Fonte: Arquivo Pessoal

Verifica-se aumento no número de casos na época de calor e chuvas, que coincide com o período de maior atividade humana no campo. Desse modo, o acidente ofídico acomete, com maior frequência, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural, o que, nos estados do Sul e Sudeste, corresponde ao período de janeiro a abril. Além disso, as baixas temperaturas reduzem o metabolismo das serpentes e, consequentemente, sua atividade. Isso explica a grande diferença no número de casos nos meses mais quentes.
Os acidentes ofídicos são classificados como leves (50,7%), moderados (36,1%) e graves (6,8%). A letalidade geral é relativamente baixa (0,4%). O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento podem elevar a letalidade em até 8 vezes. Apesar de inadequado, o torniquete feito pelo paciente na perna permitiu que ele chegasse ao hospital assintomático. Entretanto, caso a cobra fosse do gênero botrópico ou laquético, o garroteamento do membro teria provocado reações locais mais intensas, com pior prognóstico e eventualmente necessidade de amputação.

Aspectos relevantes

- As manifestações clínicas e a história epidemiológica têm importante papel na identificação do tipo de envenenamento.
- Não se recomenda: torniquete, incisões no local, chupar o veneno ou administrar medicamentos.
- O acidente com cobras do gênero crotálico é o 2º tipo mais frequente no Brasil. 
- A insuficiência renal aguda é a principal complicação e causa de óbito, portanto hidratação intensa e eventualmente alcalinização da urina são passos importantes.
- No atendimento inicial, solicita-se: hemograma, provas de coagulação, creatinofosfoquinase, LDH, enzimas hepáticas, gasometria, ionograma, função renal, urina rotina e eletrocardiograma.

Referências

1-  Andrade Filho, A.;  Campolina, D.; Dias, M.B. Ofidismo. Em: 1- Andrade Filho, A.;  Campolina, D.; Dias, M.B. Toxicologia na prática clínica. Belo Horizonte: Folium; 2001 p. 229-242.
2- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
3- Pinho F.M.O., Pereira I.D. Ofidismo. Rev. Assoc. Med. Bras. 2001;  47(1): 24-29.

Responsável

Lucas Alves Dias - acadêmico do 12º período de Medicina da FM-UFMG.
e-mail: alvesdiaslucas[arroba]yahoo.com.br

Luiz Paulo Arreguy Nogueira - acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG.
e-mail: arreguy[arroba]hotmail.com

Rafael Mattos Tavares – acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.
e-mail: rafaelmattostavares[arroba]gmail.com

Orientador

Alberto Sissao Sato – Médico plantonista do CIAT-BH, unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII.

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