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Caso 328

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Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, assintomática, primigesta, com idade gestacional de 33 semanas. Nega comorbidades. Gestação de baixo risco, com ultrassonografias (US) gestacionais prévias normais. O exame ultrassonográfico atual revela: feto do sexo feminino e formação cística abdominal (Imagens 1 e 2).

Considerando a história clínica e as imagens apresentadas, qual seria a conduta mais apropriada para o caso em questão?

a) Punção do cisto.

25%

b) Solicitar ressonância magnética (RM) para melhor caracterização da lesão.

25%

c) Conduta expectante, com ultrassonografias seriadas.

25%

d) Antecipação do parto.

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Ultrassonografia (US) obstétrica de terceiro trimestre. Formação cística anecoica em região paravesical esquerda (seta vermelha), junto ao polo inferior do rim ipsilateral, de provável origem ovariana, medindo 3,77cm em seu maior diâmetro (eixo anteroposterior) volume de 22,0cm³.

 

Imagem 2: Ultrassonografia (US) obstétrica de terceiro trimestre. Formação cística paravesical esquerda, anecoica, sem septações ou debris (seta vermelha). Bexiga (círculo amarelo); cordão umbilical (seta azul) e vértebra lombar (círculo verde).

Diagnóstico

         Diante de um diagnóstico de cisto ovariano fetal simples e/ou menor que 4,0cm, a conduta mais adequada é a expectante com a realização de ultrassonografias (US) seriadas. Estas são essenciais para diagnósticos diferenciais e detecção precoce de complicações. Mais da metade das lesões císticas regride espontaneamente durante a gestação ou no período pós-natal.

         A punção do cisto é indicada para lesões entre 4,0 e 6,0cm, com o objetivo de reduzir o risco de complicações e a necessidade de cirurgia neonatal. Entretanto, não há evidências claras em relação aos riscos e benefícios deste procedimento.

         A RM é indicada quando há suspeita de complicações, indicação de intervenções cirúrgicas e limitações à US, como a posição fetal e pequena quantidade de líquido amniótico. Também pode ser útil para confirmação do sexo feminino e da normalidade dos tratos gastrointestinal e genitourinário, que são pré-requisitos para o diagnóstico de cisto ovariano fetal. Em casos de cistos ovarianos complicados com hemorragia, há indicação cirúrgica se esta iniciou há menos de 1 a 2 semanas. Do contrário, deve-se proceder à monitorização fetal.

         A antecipação do parto só é recomendada em casos de hemorragia intracística, torção ovariana ou cistos bilaterais, após assegurada a maturidade pulmonar fetal.

Discussão do caso

         Cisto ovariano é a anomalia cística abdominal mais comum em fetos femininos (1:2600 gestações). Geralmente são funcionais, unilaterais e assintomáticos, como os cistos foliculares e os tecaluteínicos. Surgem, principalmente, no final do segundo ou início do terceiro trimestre de gestação, especialmente após 28 semanas. Associam-se a níveis aumentados de estrógeno materno e gonadotrofina coriônica placentária e fetal, além de grandes volumes placentários, como ocorre em pacientes com diabetes mellitus, pré-eclâmpsia e incompatibilidade Rh. A maioria dos cistos se resolve durante a gestação, mas alguns podem persistir após o parto.

         O diagnóstico é incidental e realizado por meio do US obstétrico, a partir de quatro critérios: feto do sexo feminino; estrutura cística regular sem septações; ausência de alterações no trato urinário e também no trato gastrointestinal.

         A conduta depende da classificação dos cistos em simples ou complexos. Ultrassonograficamente, os primeiros costumam ser menores que 2,0cm de diâmetro, com ausência de septações ou debris (anecoicos), redondos e com paredes finas. Já os complexos são maiores, ecogênicos, com septações, debris, papilas ou nódulos e parede espessa.

 

Figura 1: A) Cisto ovariano fetal simples (notar parede fina e conteúdo totalmente anecoico). B) Cisto ovariano fetal complexo (apesar da parede fina, o cisto apresenta em seu interior múltiplas septações, como a indicada pela seta). Fonte: Kessler A, Nagar H, Graif M, Ben-Sira L, Miller E, Fisher D et al. Percutaneous drainage as the treatment of choice for neonatal ovarian cysts. Pediatric Radiology. 2006;36(9):954-958.

 

         Para cistos simples e/ou menores que 4,0 cm, a conduta é expectante com acompanhamento ultrassonográfico seriado, pela elevada probabilidade de regressão espontânea durante o período gestacional ou em até 6 a 8 meses do período pós-parto. A avaliação seriada objetiva o diagnóstico precoce de complicações e a realização de diagnósticos diferenciais – como cistos gastrointestinais e genitourinários, linfagiomas e “fetus in fetu”. A indicação de punção é controversa, mas alguns autores recomendam sua realização em cistos maiores que 4,0cm ou naqueles que apresentam aumento de diâmetro maior que 1cm/ semana. A intervenção cirúrgica para cistos complexos, com suspeita de malignidade e ruptura, é indicada a partir do segundo ou terceiro trimestres.

          O surgimento de complicações é raro e está mais frequentemente associado à torção de ovário, com risco de consequente perda funcional do órgão, hemorragia intracística, ruptura com hemorragia intra-abdominal e obstrução dos tratos gastrointestinal e urinário.

Aspectos relevantes

- Cistos ovarianos fetais são comuns, predominantemente benignos e provavelmente relacionados aos estímulos hormonais maternos durante a gestação;

- Os cistos tendem a se resolver espontaneamente durante o período pré-natal ou neonatal;

- Complicações são raras e mais frequentemente relacionadas à torção de ovário;

- Podem ser abordados de forma conservadora ou agressiva, dependendo do tamanho e da evolução clínica;

- Em geral, a conduta é expectante com acompanhamento ultrassonográfico seriado;

- O diagnóstico pré-natal de cistos fetais não é indicação para alteração da via de parto.

Referências

- Moreira M, Almeida P, Jardim O, Guerra N, Moura P. Quisto do ovário fetal: a propósito de um caso clínico abordado por aspiração intra-uterina. Elsevier. 2011 Jul 22(3): 100-103. DOI: 10.1016/j.diapre.2011.03.001.

- Mota SP, Grando LA, Kerber FC, Nascimento TT, Souza RP, Nascimento VB. Massa abdominal cística gigante em recém-nascido - diagnóstico e tratamento. Revista Ciência e Estudos Acadêmicos de Medicina UNEMAT. 2017 Jan-Jul (p. 38-49).

- Laufer MR. Ovaryan cysts and neoplasms in infants, children and adolescents. In: UpToDate. [Acesso em 08/07/18].

- Trinh TW, Kennedy AM. Fetal ovarian cysts: review of imaging spectrum, diferencial diagnosis, management, and outcome. Radiographics. 2015 Mar-Apr;35(2):621-35. DOI: 10.1148/rg.352140073.

Responsáveis

Elaine Kimie Iwayama Ikematu, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: elaineiwayama[arroba]gmail.com

 

Gabriel Sousa Santos, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: gabrielssantos86[arroba]gmail.com

Orientadora

Drª. Raquel W. Santos, especialista em Medicina Fetal, mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade de Minas Gerais (UFMG) e Coordenadora do Programa de Residência Médica e do Setor de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: wsraquel[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Valério, Vinicius Avelar, William Alves, Luana Almeida, Prof. José Nelson M. Vieira, Prof.ª Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Residência Médica – UFPR) Paciente de 26 anos de idade, nuligesta, vem para consulta ginecológica referindo dor pélvica de fraca intensidade na fossa ilíaca esquerda. Sexarca aos 21 anos de idade, apresenta ciclos menstruais regulares, não utiliza anticoncepcional hormonal oral. Método anticoncepcional utilizado: preservativo. Refere que tem pouca atividade sexual. Nega antecedentes cirúrgicos. Exame especular sem alterações. Toque vaginal: colo cartilaginoso, útero em anteversoflexão (AVF), tamanho normal. Sensação de massa móvel no anexo esquerdo. Você solicita ecografia pélvica endovaginal: útero em AVF. Volume de 70 cm³. Endométrio 6 mm. Ovário direito com volume de 6 cm³. Cisto no ovário esquerdo, paredes lisas e sem septações, medindo 8 cm. A partir desse quadro, qual a conduta adequada?

a) Conduta expectante; repetir a ecografia endovaginal em 8 semanas.

25%

b) Indicar laparotomia e fazer anexectomia esquerda.

25%

c) Indicar videolaparoscopia e fazer cistectomia ovariana.

25%

d) Prescrever acetato de gosserrelina 10,8 mg subcutâneo a cada 3 meses.

25%

e) Prescrever anastrozole 1 mg/dia, via oral durante 6 meses e repetir a ecografia endovaginal.

25%
   

Commentics

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