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Caso 327

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Paciente do sexo masculino, 2 anos de idade, portador de síndrome do intestino curto, no pós-operatório tardio (7 semanas) de enterectomia extensa. Após inúmeras tentativas de acesso venoso periférico sem sucesso e relato de trombose venosa, foi submetido à punção de acesso venoso central (veia femoral direita), guiada por ultrassonografia, na qual observou-se grande dificuldade na progressão do fio guia. Após 48h, apresentava-se choroso, febril (38,7°C) e com distensão abdominal, sem náusea ou vômito. Solicitado radiografia simples e tomografia computadorizada (TC) do abdome.

Considerando a evolução clínica do paciente e as imagens fornecidas, qual diagnóstico pode ser firmado?

a) Obstrução intestinal

25%

b) Posicionamento anômalo do cateter venoso central

25%

c) Abscesso de parede abdominal

25%

d) Ascite encistada

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples de abdome, incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal. Presença de cateter venoso central na projeção da região inguinofemoral direita (seta amarela), cursando no hemiabdome direito. Área hipertransparente com limites pouco definidos e contornos irregulares na projeção da extremidade do cateter, compatível com acúmulo gasoso (círculo vermelho). (Obs:  radiografia adicional em perfil pode ser útil na localização da extremidade distal do cateter venoso).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, corte axial, ao nível das articulações sacroilíacas. Extremidade de cateter venoso central em posição anterior, próximo à parede abdominal (seta vermelha), em íntima relação com acúmulos gasosos (setas amarelas). Visualização de poucas alças intestinais devido à enterectomia prévia com retirada de jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e transverso.

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada (TC) de abdome, reconstrução coronal do hemiabdome direito sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Extremidade de cateter venoso central em posição anômala, próximo à parede abdominal (seta vermelha), em íntima relação com acúmulo gasoso (seta amarela). Visualização de poucas alças intestinais devido à enterectomia prévia com retirada de jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e transverso.

 

Diagnóstico

          A TC de abdome evidencia o cateter venoso central próximo a parede abdominal, em topografia compatível com a veia epigástrica inferior direita (Figura 1), o que provavelmente ocasionou a ruptura da parede do vaso e a infusão de soluções e ar no local (Figura 2). O esperado seria que a extremidade do cateter estivesse paralela à coluna lombossacra, sítio anatômico da veia cava inferior.Assim, associando-se as imagens à evolução clínica do paciente pode-se firmar o posicionamento anômalo do cateter venoso central e a indicação de retirada do mesmo.

          O achado que caracterizaria um abscesso de parede abdominal seria a presença de uma coleção bem delimitada com conteúdo liquido e gasoso, podendo conter níveis hidroaéreos e trabéculas. No caso se evidencia apenas acúmulo gasoso intra-abdominal anterior.

          Na obstrução intestinal, a TC mostra dilatação de alças intestinais, com níveis hidroaéreos intraluminais, sendo a febre um achado tardio relacionado à isquemia, perfuração e/ou translocação bacteriana.

          A ascite encistada é uma complicação frequentemente observada em pacientes submetidos a múltiplas paracenteses, como portadores de neoplasias e doenças hepáticas estabelecidas. À TC seria visualizada uma coleção líquida e encistada, sem conteúdo gasoso.

 

Figura 1: Ilustração de plexo venoso superficial da cavidade abdominal. Observa-se o trajeto da veia epigástrica inferior e a região aproximada da ponta do cateter (círculo vermelho). Fonte: Adaptado de:  Netter. Atlas de Anatomia Humana. Sexta Edição. Elsevier; 2014.

 

Figura 2: Radiografia do abdômen durante procedimento cirúrgico. Extravasamento  de meio de contraste iodado, confirmando a posição anômala da extremidade do cateter de acesso venoso central.

 

Discussão do caso

          Cerca de 8% dos pacientes internados necessitam de acesso venoso central, definido pelo posicionamento de um dispositivo de acesso vascular de forma que sua extremidade atinja a veia cava inferior ou superior, independentemente de seu local de inserção.

          Em Pediatria, as principais indicações do acesso venoso central são: a impossibilidade de punção de acesso venoso periférico; a necessidade de administração de soluções lesivas às veias periféricas (drogas vasoativas, nutrição parenteral prolongada, quimioterápicos); a necessidade de monitorização hemodinâmica invasiva; e, a realização de terapias extracorpóreas (hemodiálise, plasmaférese). No que diz respeito às contraindicações, estas devem ser consideradascomo relativas e avaliadas de forma individualizada, uma vez que a urgência para se estabelecer um acesso venoso efetivo e as possibilidades para isso são extremamente variáveis. A principal delas é a coagulopatia moderada ou grave, que não necessita de correção prévia desde que o paciente apresente mais de 200.000 plaquetas/mm3 e Razão Normalizada Internacional (RNI)<3, sendo a trombocitopenia o fator de maior importância no risco de sangramento (os valores podem variar segundo protocolos das diferentes instituições).

          A ultrassonografia (US) com técnica dinâmica consolidou-se como uma boa ferramenta de auxílio àpunção de acessos venosos centrais, visto que reduz o risco de punção arterial inadvertida, permite a visualização de variações anatômicas (presentes em 7% da população pediátrica), diminui o tempo de procedimento e a incidência de complicações nos acessos jugulares e femorais.

          Os sítios mais utilizados são a veia jugular interna, subclávia e femoral (Tabela 1). As complicações posteriores ao procedimento e que acarretam a falha do acesso são diversas (Tabela 2), ocorrendo em cerca de 16,7% dos acessos venosos centrais não tunelizados, mesmo com o uso de US. Para minimizar as intercorrências deve-se garantir o melhor sítio para o acesso venoso central, avaliando-se sua indicação, a anatomia do paciente e o tempo esperado de permanência do cateter. Além disso, a boa fixação do cateter e a experiência da equipe assistencial com a técnica utilizada são importantes. Outra forma de atingir essa meta é com a construção de equipes especificas, voltadas aos cuidados continuados com os cateteres venosos centrais, as quais possuam profissionais treinados e habilitados em tais práticas, o que já ocorre em alguns centros de referência.

 

Tabela 1: Peculiaridades dos sítios de punção de acesso venoso central.

Sítio do AVC

Vantagens

Desvantagens

Jugular interna

Baixo risco de pneumotórax;

Possibilidade de uso de US;

Passível de compressão local;

Risco de infecção comparável ao acesso subclávio.

Risco de punção de artéria carótida;

Risco de colapso venoso com hipovolemia;

Referências anatômicas prejudicadas em obesos.

Subclávia

Menor risco de infecção local e sepse por cateter;

Referência anatômica preservada em obesos;

Mais confortável para o paciente.

Maior risco de pneumotórax;

Difícil compressão em caso de sangramento;

Difícil uso de US para guiar punção;

Maior risco de trombose venosa.

Femoral

Não interfere nas manobras de RCP;

Sem risco de pneumotórax e passível de compressão;

Possibilidade de uso de US com alta taxa de sucesso.

Dificuldade de manter o sítio estéril;

Maior risco de infecção;

Risco aumentado de trombose venosa profunda iliacofemoral;

Dificulta deambulação.

AVC = acesso venoso central; US = ultrassonografia; RCP = ressuscitação cardiopulmonar.

Fonte: adaptado de C Heffner A, P Androes M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 April 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access/contributors

 

Tabela 2: Complicações do acesso venoso central não-tunelizado.

Complicação observada

Incidência

Taxa geral de falha

16,7% (IC 95%, 6,1-30,9)

Oclusão total ou parcial do lúmen do cateter

8,8% (IC 95%, 1,2- 21,2)

Quebra ou ruptura do cateter

8,8% (IC 95%, 1,2-21,2)

Bacteremia associada a AVC

8,7% (IC 95%, 3,6-13,8)

Trombose no sítio do AVC

3,75 (IC 95%, 0,0- 11,1)

Remoção inadvertida ou migração do cateter

3,5% (IC 95%, 0,0-15,2)

Infecção local ou flebite

0% (IC 95%, 0,0-0,4)

IC = intervalo de confiança; AVC = acesso venoso central.

Fonte: adaptado de Ullman A, Marsh N, Mihala G, Cooke M, Rickard C. Complications of Central Venous Access Devices: A Systematic Review. PEDIATRICS. 2015;136(5):e1331-e1344.

 

Aspectos relevantes

- Acesso venoso central é definido pelo posicionamento de um cateter com a extremidade na veia cava inferior ou na veia cava superior, independentemente do seu local de inserção;

- O sítio de punção depende de: aspectos clínicos, o contexto do atendimento e, principalmente, a experiência do médico;

- Não há contraindicação absoluta. Coagulopatias e trombocitopenias são contraindicações relativas;

- Acesso venoso central guiado por US com técnica dinâmica aumenta as taxas de sucesso e diminui a probabilidade de complicações, principalmente, em pacientes pediátricos;

- A perda dos acessos venosos centrais antes do término da terapia proposta é comum, cabendo à equipe assistencial saber manejá-los de forma adequada.

 

Referências

- Netter. Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition. Elsevier; 2014.

- Ullman A, Marsh N, Mihala G, Cooke M, Rickard C. Complications of Central Venous Access Devices: A Systematic Review. PEDIATRICS. 2015;136(5):e1331-e1344.

- C Heffner A, P Androes M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 19 April 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access/contributors

- Arvaniti K, Lathyris D, Blot S, Apostolidou-Kiouti F, Koulenti D, Haidich A. Cumulative Evidence of Randomized Controlled and Observational Studies on Catheter-Related Infection Risk of Central Venous Catheter Insertion Site in ICU Patients. Critical Care Medicine. 2017;45(4):e437-e448.

 

Responsáveis

Bernardo Bahia Finotti, acadêmico do 11° período da FM-UFMG

E-mail: bernardofinotti[arroba]gmail.com

 

Ariádna Andrade Saldanha da Silva, acadêmica do 11° período da FM-UFMG

E-mail: ariadna.andrade[arroba]hotmail.com

 

Izabella Barreto, residente de Cirurgia Pediátrica pelo HC-UFMG

E-mail: Izabellabarreto[arroba]gmail.com

 

Orientadores

Fabio Mendes Botelho Filho, cirurgião pediátrico do HC-UFMG

E-mail: mendesbotelho[arroba]hotmail.com

 

Túlio Cezar S. Bernardino, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: ituliob[arroba]gmail.com

 

Revisores

André Naback, Lucas Bruno Rezende, Luísa Bernardino, Gabriella Yuka Shiomatsu, Vinícius R. Avelar, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(SUS – PE 2015. Acesso Direto)
Comparando-se os sítios de punção venosa central empregados na prática clínica, é CORRETO afirmar que

a) A taxa de infecção relacionada ao cateter é semelhante nas punções de veia subclávia ou nas de veia femoral. Assim, a escolha entre os dois sítios de punção é indiferente.

25%

b) No geral, a taxa de complicações mecânicas é semelhante entre as punções subclávias e as jugulares internas. Enquanto nas subclávias, há maior risco de pneumotórax ou hemotórax, nas jugulares internas, há maior risco de punção arterial e hematoma.

25%

c) A taxa de punção arterial acidental, hematomas e tromboses venosas associadas ao cateter são menores nos acessos femorais.

25%

d) O acesso venoso central em veia subclávia deve ser evitado pela maior taxa de complicações mecânicas e infecciosas dentre todos os acessos centrais.

25%

e) Todos os sítios de punção central têm taxa razoável de infecção após alguns dias. Por isso, deve-se trocar os cateteres e sítios de punção, rotineiramente, a cada 10-14 dias, se ainda persistir a necessidade de acesso venoso central.

25%
   

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