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Caso 325

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Paciente do sexo feminino, 69 anos de idade, queixa-se de eliminação de gases e fezes pelo óstio uretral. Foi internada recentemente devido a quadro inflamatório abdominal, e recebeu antibioticoterapia intravenosa por 48 horas com manutenção domiciliar até o término do tratamento, há 8 dias. Histórico de artrite reumatoide em uso de etanercepte. Solicitada tomografia computadorizada (TC) do abdome que evidenciou fístula colovesical, sendo realizada cirurgia para correção da lesão.

Considerando a história da paciente e o exame exposto, qual a etiologia mais provável para o quadro apresentado?

a) Câncer colorretal

25%

b) Carcinoma de bexiga

25%

c) Doença de Crohn

25%

d) Diverticulite complicada

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdome após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal, corte axial, nível pélvico inferior, fase portal. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e parede espessada associados a pequeno abcesso pericólico (seta vermelha). Cisto ovariano direito – achado incidental – seta amarela.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial, nível dos acetábulos, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase tardia. Presença de gás intravesical (seta vermelha).

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada do abdome reconstruções coronal (A) e sagital(B), após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e parede espessada (seta amarela). Presença de gás intravesical (setas vermelhas).

Diagnóstico

            Fístulas colovesicais devem ser sempre suspeitadas em quadros que cursam com pneumatúria e fecalúria. A diverticulite complicada, isto é, associada à obstrução, abscesso, fístula ou perfuração, é a etiologia mais comum, representando 60-80% dos casos. O achado de diverticulose colônica nos exames de imagem e a história de quadro abdominal inflamatório recentemente tratado com antibiótico corroboram esta hipótese diagnóstica.

            As neoplasias, como o câncer colorretal (CCR) e o carcinoma de bexiga, são a segunda causa mais prevalente de fístulas colovesicais (10-20% dos casos. Todavia, observa-se um quadro clínico mais típico, de curso arrastado e anterior à apresentação fistulosa, como mudanças de hábito intestinal e perda ponderal. O carcinoma vesical é mais comum em tabagistas com idade superior a 50 anos sendo que o primeiro sinal normalmente é a hematúria indolor. Já o CCR tem uma apresentação mais tardia, sendo muitas vezes diagnosticado em exames de rastreamento ou após quadros agudos de obstrução ou sangramento intestinal.

            Entre as doenças inflamatórias intestinais, a doença de Crohn é a entidade que pode cursar com o desenvolvimento de fístulas variadas, devido ao seu padrão de acometimento transmural. Todavia, cursa com quadro tipicamente crônico, caracterizado por diarreia invasiva, dor abdominal, síndrome disabsortiva, anorexia e perda ponderal.

Discussão do caso

            Fístula colovesical (FCV) é uma comunicação anômala entre um segmento colônico e a bexiga, sendo uma manifestação pouco comum em quadros inflamatórios intestinais. Este desfecho é observado em cerca de 2-4% dos casos de diverticulite aguda, sendo a FCV responsável por até 20% das diverticulites com indicação cirúrgica. Outras etiologias menos comuns incluem as neoplasias e a doença de Crohn.

            Pneumatúria e fecalúria estão presentes em até 90% e 70% dos casos, respectivamente, dependendo do tamanho da fístula. Importante notar que a presença concomitante desses sintomas é praticamente patognomônica das FCV. Além disso, podem ser observados sinais típicos de infecção do trato urinário baixo, como disúria e urgência miccional, e sintomas gastrointestinais inespecíficos relacionados às causas de base.

O exame de escolha para o diagnóstico é a tomografia computadorizada (TC) com meio de contraste, via oral e/ou retal, devendo-se evitar a via intravenosa, que pode se tornar um fator de confusão devido sua excreção renal.Este método pode evidenciar nível hidroaéreo intravesical com extravasamento do meio de contraste do lúmen intestinal para o interior da bexiga, além de processos inflamatórios colônicos e/ou vesicais, sendoincomum identificar o trajeto fistuloso. A TC também pode sugerir a provável etiologia do quadro ao evidenciar, por exemplo, diverticulose ou neoplasias colônica ou vesical (Figura 1). A colonoscopia ou a cistoscopia são indicadas na suspeita de etiologia neoplásica, uma vez que alguns tumores, como o CCR, são vistos inicialmente à TC em apenas 8% dos casos.

            Diante do diagnóstico de FCV, a abordagem deve ser primariamente cirúrgica, após tratados eventuais processos infecciosos que tenham se desenvolvido a partir do quadro. A extensão da ressecção dependerá da etiologia, localização e condições clínicas do paciente. Como a causa da maioria das FCV é benigna, realiza-se uma colectomia parcial envolvendo o segmento afetado, por via laparotômica com anastomose primária. Se a etiologia da FCV for maligna, o ato cirúrgico e sua dimensão dependerá do estadiamento do tumor e dos princípios de ressecção oncológica da neoplasia em questão.

 

Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial da região pélvica inferior (A) e reconstrução coronal (B), após administração oral, retal e intravenosa de meio de contraste iodado. Fístula colovesical. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e espessamento parietal difuso, associados à densificação da gordura pericólica (seta vermelha) e espessamento da borda lateral esquerda da parede vesical adjacente (setas brancas). Presença de gás intravesical (seta amarela). Trajeto fistuloso não visualizado. Fonte: Roberto Schubert Radiopaedia.org

 

Figura 2: Foto da peça cirúrgica: segmento do colo sigmoide, com a pinça hemostática trespassando o orifício fistuloso.

Aspectos relevantes

- As FCV têm como principal etiologia a diverticulite aguda complicada;

- Sinais e sintomas mais comuns: infecção do trato urinário de repetição, pneumatúria e fecalúria;

- O exame de escolha para o diagnóstico é a TC com meio de contraste via oral ou retal;

- O tratamento é primariamente cirúrgico com base na etiologia, localização anatômica e condições clínicas do paciente.

Referências

- Doherty GM. CURRENT Diagnosis and Treatment Surgery. 14th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2015.

- Strickland M, Burnstein M, Cohen Z. Colovesical fistulas. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Acesso em 15 de julho de 2018.

- Pemberton JH- Acute diverticulitis complicated by fistula formation. UpToDate 2017. Acesso em 18 de julho de 2018.

Autores

Eduardo José Paolinelli Vaz de Oliveira, acadêmico do 12º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: eduardopaolinelli[arroba]gmail.com.br

 

Guilherme Carvalho Rocha, acadêmico do 6º período de Medicina da UFMG

E-mail: guilhermecarvalhorocha[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Magda Maria Profeta da Luz, professora adjunta do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, coloproctologista e coordenadora da Residência Médica em Coloproctologia do Grupo do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG

E-mail: coloproctolifecenter[arroba]gmail.com

Revisores

Bruno Campos, Elaine Iwayama, Gabriella Shiomatsu, Ariádna Andrade, Prof. José Nelson M. Vieira e Profª. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 – SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP) Um senhor de 51 anos refere dor pélvica há 7 dias, acompanhada de vômitos, anorexia e febre. A dor piora com a alimentação. Há 2 dias, refere pneumatúria. Nega emagrecimento. Previamente hígido, não tinha alteração do hábito intestinal. Nunca fumou. IMC = 35 kg/m². Está em regular estado geral. Temperatura axilar = 37,8°C. O abdome é globoso, com “massa” dolorosa em fossa ilíaca esquerda. Principal hipótese diagnóstica:

a) Câncer de próstata fistulizado.

25%

b) Diverticulite aguda, com fístula para bexiga.

25%

c) Neoplasia de sigmoide, fistulizada para bexiga.

25%

d) Pionefrose.

25%

e) Neoplasia de bexiga perfurada.

25%
   

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