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Caso 323

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Paciente do sexo feminino, 61 anos de idade, com dor e limitação de movimento em articulações interfalangeanas distais das mãos, de evolução progressiva há 4 anos. A dor piora com o movimento e melhora com o repouso. Concomitantemente, surgiram nodulações nos dedos das mãos, mais proeminentes no 2º dedo, bilateralmente. História de dor de características semelhantes em joelho esquerdo. Nega sintomas sistêmicos, comorbidades ou traumas articulares. História familiar de nodulações em mãos semelhantes às da paciente e relato de irmã ter realizado artroplastia.

Considerando as imagens e o quadro clínico apresentado, o diagnóstico mais provável é:

a) Osteoartrite primária

25%

b) Artrite reumatoide

25%

c) Gota tofácea crônica

25%

d) Artrite psoriásica

25%
   

Análise da imagem

 Imagem 1: Fotografia damão direita da paciente, em pronação, evidenciando nódulo de Heberden na articulação interfalangeana distal do 2º quirodáctilo (círculo vermelho).

 

 Imagem 2: Fotografia da mão esquerda da paciente, em pronação, evidenciando nódulo de Heberden no 2º quirodáctilo (círculo vermelho) e nódulo de Bouchard no 5º quirodáctilo (círculo amarelo).

Diagnóstico

            A osteoartrite (OA) primária tem incidência crescente a partir dos 50 anos de idade e, no sexo feminino, acomete preferencialmente as mãos e os joelhos. É geralmente poliarticular e não associada a sintomas sistêmicos. Sua dor tem caráter mecânico, com progressão insidiosa para a incapacidade. A formação de osteófitos leva ao surgimento dos nódulos de Heberden (nas interfalangeanas distais) e de Bouchard (nas interfalangeanas proximais).

            A artrite reumatoide acomete principalmente mulheres entre 30 e 50 anos de idade. Sua instalação é usualmente insidiosa, com acometimento articular aditivo, simétrico e acompanhado de sintomas sistêmicos. A dor articular tem ritmo inflamatório - melhora após o exercício e piora com o repouso. Comumente há rigidez matinal por mais de 30 minutos. O acometimento das articulações interfalangeanas distais dasmãos é infrequente (ver caso 293).

            A gota tofácea crônica é uma poliartrite com maior prevalência no sexo masculino. Ocorre após anos de episódios agudos recorrentes de mono ou oligoartrite. Seu quadro clínico consiste em dor poliarticular contínua, podendo surgir tofos indolores, destruição e limitação articular (ver caso 315).

            A artrite psoriásica cursa com dor de ritmo inflamatório e seu surgimento é infrequente após os 50 anos. Lesões ungueais psoriásicas geralmente acompanham o quadro clínico, principalmente quando há acometimento das interfalangeanas distais. Em 75% dos casos, as lesões cutâneas precedem o início da dor articular.

Discussão do caso

            A OA é a afecção mais comum do sistema articular. Decorre de processos simultâneos de insuficiência cartilaginosa, remodelamento ósseo e inflamação sinovial, secundários a múltiplos fatores. Pode ter origem idiopática (OA primária) ou relacionada a uma condição predisponente, como trauma ou doença reumatológica (OA secundária).

            Seus principais fatores de risco são: idade; obesidade; predisposição genética; estresse mecânico; trauma; artropatia inflamatória; alterações anatômicas; e doenças endocrinometabólicas. As articulações mais acometidas são mãos, pés, joelhos, coxofemorais, coluna cervical e lombar.

            O quadro clínico consiste em dor articular de ritmo mecânico (precipitada pelo movimento e aliviada pelo repouso), associadaà rigidez matinal inferior a 30 minutos e limitação de movimento. A instalação da doença é insidiosa, progressiva e não acompanhada de sintomas sistêmicos. A OA primária geralmente evolui para acometimento poliarticular.

            Ao exame físico, pode-se encontrar limitação da amplitude de movimento, dor à palpação das interlinhas articulares, edema, deformidade e instabilidade articulares. Na OA dasmãos, podem ser visualizados nódulos de Heberden e de Bouchard, nas articulações interfalangeanas distais e proximais, respectivamente.

            O diagnóstico é eminentemente clínico. Quando há dúvida diagnóstica, radiografias convencionais das áreas acometidas podem ser solicitadas. São alterações comuns:  redução do espaço articular, esclerose subcondral, osteófitos marginais e cistos subcondrais (ver figura 1). Em conjunto, estes achados radiológicos têm maior valor diagnóstico quando comparados à presença de qualquer achado isolado. A ressonância magnética tem aplicação limitada, mas pode ser útil no diagnóstico diferencial e na detecção de estágios precoces da doença. Exames laboratoriais geralmente não contribuem para o diagnóstico.

 

 Figura 1: Osteoartrite primária. Radiografia das mãos e punhos, incidência dorsopalmar (PA).  Redução do espaço articular e esclerose subcondral nas articulações interfalangeanas distais de ambas as mãos, além de osteófitos marginais no 2º e 5º quirodáctilos esquerdos e 2º e 3º quirodáctilos direitos (setas vermelhas). Observam-se também pequenos cistos subcondrais nas articulações interfalangeanas distais do 2º e 3º quirodáctilos de ambas as mãos (setas amarelas). Fonte: Roberto Schubert, disponível em Radiopaedia.org

 

            O tratamento é baseado na educação sobre o caráter crônico e lentamente progressivo da doença, mas passível de controle sintomático; alívio dos sintomas; restauração da função; e remoção de fatores de risco modificáveis, como obesidade e esforços repetitivos. Um programa individualizado de exercícios físicos é recomendado.

            O tratamento farmacológico inclui medicamentos tópicos, sistêmicos e intra-articulares que atuam no controle da dor. Anti-inflamatórios não-esteiroidais (AINEs) ou capsaicina tópicos são úteis quando há poucas articulações envolvidas. Analgésicos comuns, AINEs e baixas doses de corticoides sistêmicos podem ser utilizados em pacientes com pouca resposta ao tratamento tópico ou quadro poliarticular. Podem ser úteis também infiltrações intra-articulares de corticoides ou ácido hialurônico. Analgésicos de ação prolongada, como glucosamina, condroitina, diacereína, peptídeos do colágeno e outros apresentam efetividade questionável e alto custo, com efeito discreto no controle dos sintomas dolorosos e recomendação de uso controversa, embora sejam usualmente empregados e com grande aceitação pelos pacientes.

            O tratamento cirúrgico pode ser considerado na falha do tratamento conservador, com variações segundo a articulação acometida e o estágio da doença. As principais opções são artroscopia, osteotomia e artroplastia.

Aspectos relevantes

- Fatores de risco:  idade; obesidade; predisposição genética; estresse mecânico; trauma; afecção articular inflamatória; alterações anatômicas; e doenças endocrinometabólicas;

- Manifestações clínicas: dor articular de ritmo mecânico, rigidez de curta duração e limitação de movimento, que evoluem de forma insidiosa e progressiva, não acompanhadas de acometimento sistêmico;

- O diagnóstico é eminentemente clínico. As radiografias convencionais podem auxiliar na confirmação diagnóstica e nos casos de apresentação duvidosa;

- O tratamento é baseado na educação sobre a doença, alívio dos sintomas, restauração da função e remoção de fatores de risco modificáveis;

- O tratamento cirúrgico pode ser considerado quando há falha do tratamento conservador.

Referências

- Carvalho MAP, Lanna CCD, Bertolo MB, Ferreira GA. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 4. ed. AC Farmacêutica, 2014.

- Philip EB, Robert HS, Monica RC. History and examination of the adult with hand pain. UptoDate. Acesso em: 20/06/2018.

- Michael D, David H, Monica RC. Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis. UptoDate. 2018. Acesso em: 20/06/2018.

- Richard FL, David H, Monica RC. Pathogenesis of osteoarthritis. UptoDate. 2018. Acesso em: 20/06/2018.

- Leticia AD, David H, Monica RC. Overview of the management of osteoarthritis. UptoDate. Acesso em: 20/06/2018.

Responsável

Amanda Oliveira Lauar, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

amanda_lauar[arroba]yahoo.com.br

Orientadores

Débora Cerqueira Calderaro, Professora Adjunta do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG.

dccalderaro[arroba]gmail.com

 

Pedro Augusto Lopes Tito, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

peralarep[arroba]gmail.com

 Revisores

Thiago Ruiz, Lucas Bruno, André Naback, Bernardo Finotti, Mateus Nardelli, Prof. José Nelson M. Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(Acesso direto – UFSM 2015) A perda de cartilagem articular associada a uma reação no osso subcondral, com seu espessamento e formação de osteófitos, são eventos fisiopatológicos da:

a) Artrite reumatoide

25%

b) Espondiloartrite soronegativa

25%

c) Gota

25%

d) Osteoartrite

25%

e) Osteoporose

25%
   

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